许铣（1932—），中国中医科学院专家委员会委员、研究员、博士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三届首都国医名师。从事中医皮肤病临床工作60余年，对多种难治性皮肤病见解独到，提倡“因势利导、内外联用”的治疗观点，擅长发挥中医学“治未病”优势，固本求源，预防皮肤病复发。

扁平疣是因皮肤黏膜感染人乳头瘤病毒后形成局部上皮良性增生的一种浅表病毒性皮肤病[1]。该病好发于青年人，皮损表现为正常皮色或浅褐色粟粒至绿豆大小的扁平隆起性丘疹，可出现在面颈部、手背、前臂等暴露部位，影响美观而令患者产生焦虑、烦躁等不良情绪[2]。现代医学治疗主要以抗病毒、激光、冷冻、光动力等手段，但存在一定的不良反应、病灶清除率较低、治疗后频繁复发等问题[3]。扁平疣属于中医学“扁瘊”范畴，中医药治疗该病具有显著改善临床症状、减少后遗症状及降低复发率的作用[4-5]。许铣教授提出从“白气微泄”理论辨治扁平疣，认为该病乃皮肤微病，主张微病微调的治则治法，宜用药和缓，但治其表，祛风胜湿，通行卫气，并自拟加味麻杏薏甘汤随症加减治疗。现将许老师基于“白气微泄”论治扁平疣的临证经验总结如下。

1、“白气微泄”内涵释析

“白气微泄”一词最早载于《素问·调经论篇》，曰：“血气未并，五脏安定，皮肤微病，命曰白气微泄”，指出皮肤受微邪发病，此时邪气尚未与气血相并，五脏安定。杨上善《黄帝内经太素》言：“肺脏外主皮肤，内主于气。今外言其皮肤病，其内言于气之微病。五色气中，肺为白气，泄者，肺气泄也。”高士宗《黄帝内经素问直解》云：“白气，肺气也。肺主皮肤故曰白气。微泄，犹言微虚也。”薛雪《医经原旨》指出：“此肺金之表邪也，肺主皮肤而属金，微邪客之，故命曰白气微泄。”由上述论述可知，白气即肺气，肺主皮肤，肺卫相关，肺宣发卫气于皮肤腠理，以温分肉、充皮肤，发挥其调节皮肤腠理开合的功能[6]。肺在表之气微虚，卫气宣发失职，致分肉不温、腠理不密而开合失司，微邪客之，出现气泄于腠理的病理状态，此即“白气微泄”的基本内涵。白气微泄是导致皮肤微病的重要病机，此时邪气尚微，未与气血相合为患，仅浅表部位出现气血失衡，但未损及五脏，病变位置较浅且病情轻微，多病属卫分，发病于皮肤则表现为皮肤微病[7]。

2、从“白气微泄”探析扁平疣的病因病机

许老师认为，扁平疣属皮肤微病，多因皮肤受微邪而发病，其起于分肉，发于腠理，腠理开合失常，邪浅势微，未与气血相合，五脏亦尚未受邪气侵扰，其发病与“白气微泄”理论高度契合。

2.1风湿袭表、搏于分肉是扁平疣发病的先决条件

巢元方《诸病源候论·疣目候》中记载疣目乃“风邪搏于肌肉而变生也”；《灵枢·大惑论》曰：“皮肤湿则分肉不解”；《灵枢·贼风》曰：“伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去”。分肉在狭义上指肌肉与肌肉的间隙，即“肉之大会、肉之小会”的肌肉结合部[8]。许老师认为，扁平疣发病责之风、湿二邪，初始风湿袭表，邪气尚微，搏于分肉，感病轻浅，病情隐匿。或因肺表之气本就微虚，腠理不密，风湿邪气由腠理渐入分肉，停于肌肤；或因久居阴暗潮湿之地、贪凉露宿等，致风湿邪气袭表，稽留不散；风性轻扬，易伤卫表，湿性浊腻，缠绵难解，风与湿合，束于分肉，相互搏结，则分肉不利，卫气被郁，成为扁平疣发病的先决条件。

2.2卫郁失宣、气泄于腠理是扁平疣发生发展的核心病机

张志聪《黄帝内经灵枢集注》云：“腠理者，在外肤肉之文理，在内脏腑募原之肉理，卫气所游行出入之理路也。”腠理是位于肌肉之上、表皮之下具有纹理且可司开合的皮肤间隙[9]。《素问·痹论篇》云：“卫者……故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹。逆其气则病，从其气则愈”，可见卫气能运行于分肉之间，出入于腠理内外，敷布于体表，其分布部位有深浅层次之分[10]。《灵枢·本藏》曰：“卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，表明卫气作为无形之气，在有形之分肉之间及腠理内外运行通畅是分肉解利、腠理开合有道的基础，分肉、腠理和调亦是卫气通行流畅的前提，二者相辅相成。若风湿之邪袭表，留滞不去，分肉被束，卫气郁而不通，宣发失职，腠理开合无度，邪气阻滞皮肤而发为扁平疣；卫气剽悍滑疾，见开而出，气泄于腠理，故见扁平疣外散而发、扩大增多。因腠理为外邪入侵的门户，肺卫不固，腠理失密，正气外散同时风湿邪气易入，导致皮肤浅表部位气血失衡状态持续存在，加之风邪善动不居、游走不定，故见疣体易蔓延难消，病程缠绵，如《灵枢·五变》所谓：“肉不坚，腠理疏，则善病风”。综上，许老师认为卫郁失宣、气泄于腠理是扁平疣发生发展的核心病机。

3、以“微病微调”为扁平疣的核心治则

许老师以“白气微泄”理论为指导，将微病微调作为扁平疣的核心治则。其一，扁平疣本质属在表之气亏虚，用药不耐峻猛，应以和缓为佳；其二，从扁平疣病位的深浅层次分析，扁平疣病位责之腠理、分肉，虽有气血失衡但五脏仍安定，故纵有外感所扰，宜病从浅治，宣散透邪，使其离开腠理、分肉；其三，扁平疣多受风湿邪气侵扰，应根据邪气性质及所在部位加以引导，取因势利导之意，旨在达到“卫气得复，邪气乃索”（《素问·调经论篇》）的目的。

3.1祛风胜湿，解利分肉，微汗而解

《金匮要略·痉湿暍病脉证治》曰：“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”风湿相搏于分肉，若大开汗孔，急驱风邪，可使肌腠馁弱无力，湿邪因之困于腠理，使疾病难愈。治疗风湿表邪，宜用微汗法，祛风胜湿以疏散宣透，使分肉解利，皮肤表邪得除。临证常选用风药羌活、独活，一般用量以6～9 g为宜，祛风宣透化湿，微微发汗，使水湿缓缓蒸腾气化而出。同时配伍苦杏仁、薏苡仁使湿邪随微汗而解，并借助风药药性开泄的特点，使风湿俱去。

3.2开郁宣散，畅达卫气，因势利导

赵佶在《圣济经·审剂》中提出：“故郁而不散为壅，以宣剂散之。”解卫气之郁包括两个层面：一则畅通卫气运行道路，恢复其在腠理、分肉之间的正常运行；二则调畅卫气，恢复卫气对外邪感知、识别和应答的能力，激发人体自身的抗病能力[11]，使卫气得复，病自趋愈。许老师主张运用因势利导法开解卫郁，既是顺应病位，病位在上在表者宜升浮不宜沉降[12]，又能顺应病势，由于腠理是驱邪外出的重要通道，故借卫气宣发达表之势，引邪气从表而出，使邪去而正安。临证常选用升浮之药如麻黄、蒺藜、香附等宣散卫气，使邪气随卫气宣畅得以外透。

3.3勿过伤血络，防变生他证

许老师在临床实践中发现，部分患者在搔抓、外伤等创伤性诱导下，微生物穿透皮肤屏障并扩散到未感染的组织，皮损沿抓痕排列成串珠状，出现同形反应[13]，易造成扁平疣进展或持续不愈；或行液氮冷冻、二氧化碳激光治疗时操作不当，导致瘢痕形成；或因求治心切，外用具有腐蚀性成分的药物，使局部皮肤出现红肿、刺痛或伴烧灼感。上述情况皆可导致过伤血络，而血络是皮肤腠理所属的有形络道，是脏腑病变传化到皮肤的必由之路[14]。若过伤血络，血瘀而滞或血虚而空，则邪气向内传递，不出反入，经络受邪，气血被扰，易变生他证，导致疾病缠绵难愈。许老师强调，临床治疗扁平疣的过程中应勿过伤血络，应嘱患者避免搔抓及不当治疗。扁平疣作为皮肤微病，病位尚浅、病势尚轻，且在表之气亏虚，需注意用药不伤正。若血络受损，出现血瘀血虚之象，主张使用桃仁、红花、当归、益母草等药物活血而不破血，养血而不滞血，避免使用三棱、莪术、水蛭等药性峻猛、耗血破血之品。

4、以“微病微调”为指导自拟扁平疣治疗基本方

4.1自拟加味麻杏薏甘汤作为口服治疗基本方

加味麻杏薏甘汤由《金匮要略·痉湿暍病脉证治》麻黄杏仁薏苡甘草汤方化裁而成，药物组成：蜜麻黄10 g，苦杏仁10 g，薏苡仁20 g，蒺藜15 g，香附10 g，羌活6 g，独活6 g，甘草6 g。方中蜜麻黄为君药，《神农本草经百种录》载其“轻扬上达……乃气味之最清者，故能透出皮肤毛孔之外”；其长于发汗解表，可透达风湿邪气，外散郁闭之卫气，蜜炙则性温质润，辛散之力减弱[15]，可开卫气之郁而无使腠理开泄过度之嫌。薏苡仁与苦杏仁俱为臣药，助君药宣散透邪，使气畅湿行，解利分肉之湿邪。蒺藜、香附、羌活、独活为佐使药，蒺藜辛散解郁疏风，香附行气解郁，羌活与独活相须为用，增强疏散透达之效，以解表浅风湿之邪；此四味药物还可助他药以行药力、畅卫气，导邪而不留邪。甘草为使药，可缓麻黄之峻，符合“微者微调之”的治疗原则。全方共奏祛风胜湿、开郁行气之功，轻清宣化，令分肉之湿顺应风邪外泄之机从腠理宣散而出，使卫气得复，以固肌表。

若病程日久，卫气郁闭化热，湿遏热伏，熏蒸于皮肤，皮损表现为颜色鲜艳、红肿扁平丘疹，或伴口干口苦、大便黏滞不爽者，常加板蓝根、木贼各15 g。板蓝根清热凉血，《本草纲目》载木贼“气温，味微甘苦，中空而轻，阳中之阴，升也，浮也。与麻黄同形同性，故亦能发汗解肌，升散火郁风湿”，二者相须为用，增强清解郁热之效。若湿邪浸淫较甚，症见皮损表面光滑，无明显瘙痒，或伴倦怠乏力、食少腹胀、便溏者，常加苍术、茯苓各10 g以健脾除湿。若见疣体色暗、苍老而坚硬者，多属血瘀病机，常加当归15 g活血化瘀，浙贝母10 g软坚散结。若疣体难消、缠绵不退，或伴忧思多虑、情绪抑郁者，常加柴胡、郁金各10 g以行气解郁。若疣体已消，仍遗留色素沉着，酌加桃仁10 g、红花10 g、丹参15 g、益母草15 g以化瘀养血。

4.2自拟洗疣方外洗调护以发挥力专效宏之用

许老师自拟洗疣方作为治疗扁平疣的外用方，由香加皮40 g、木贼30 g、板蓝根15 g、香附15 g、细辛6 g、五倍子6 g、山楂15 g组成。方中重用香加皮祛风除湿，其性流通，配伍木贼更增逐肌表风湿之力；板蓝根清热凉血以防卫郁化热；香附作为血中之气药，合细辛可宣散行气调血，以解卫气之郁；五倍子收湿敛疮，《本草经疏》载其“酸平能敛浮热，性燥能主风湿”；山楂行气散瘀，能散皮肤瘀结。全方共奏祛风除湿、软坚散结之功。具体用法：取1000 ml清水煎煮药物后，静置至室温，取4～6层医用纱布，将纱布浸入药液中，充分吸收药液后轻轻拧干，以保持纱布湿润而不滴液，将蘸有药液的纱布敷于患处，以温和而均匀的力量反复擦洗患处，促进药液的渗透和吸收，每日4或5次，每次湿敷15～20 min。治疗过程中应密切观察患者皮肤反应，以皮肤自觉有温热感而无明显损伤为佳。对于面、颈部等对美观要求较高的部位，建议患者先取汤汁直接温热湿敷或浸泡患处，观察5～10 min后，若皮肤未出现明显红肿、瘙痒或其他不适症状再应用上法，同时结合患者接受度及疾病严重程度而定，瘢痕体质者慎用。

5、验案举隅

患者，女，29岁，2022年9月8日初诊。主诉：面颈部扁平褐色丘疹2年余。患者2年前外出游玩露宿后出现多个面颈部扁平暗褐色丘疹，未予重视。后丘疹明显增多，曾于外院多次行激光、冷冻治疗，但丘疹消除后常复发。刻下症见：面颈部多发扁平褐色丘疹，微微隆起，呈豌豆大小，散在分布，数目较多，部分融合成片，边界清楚，偶有瘙痒、疼痛，可见同形反应，因瘙痒而搔抓，丘疹沿抓痕分布排列，平素时有腹胀纳差，眠可，大便偏黏、每日1或2次；舌淡红、苔薄白，脉滑。皮肤镜检查提示符合扁平疣临床表现。西医诊断：扁平疣；中医诊断：扁瘊（风湿袭表、卫郁失宣证）；治以祛风胜湿、开郁行气，方用加味麻杏薏甘汤加减。处方：麻黄10 g，苦杏仁10 g，薏苡仁20 g，蒺藜15 g，香附10 g，羌活6 g，独活6 g，板蓝根15 g，苍术10 g，茯苓10 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。同时配合中药外洗，处方予洗疣方：香加皮40 g，木贼30 g，板蓝根15 g，香附15 g，细辛6 g，五倍子6 g，山楂15 g。14剂，每日1剂，运用前文所述外洗方法反复擦洗并湿敷丘疹处，并嘱患者避风寒以免汗出受风。

2022年9月22日二诊：丘疹较前减少，呈不规则米粒状大小，颜色转淡为浅褐色，瘙痒不甚，腹胀纳差较前改善，大便偏黏、每日1次；舌淡红、苔薄白，脉滑偏数。予初诊方加丹参、益母草、木贼各15 g,14剂，煎服法同前；中药外洗方同前，14剂，使用方法及调护医嘱同前。

2022年10月8日三诊：皮损较前明显改善，呈点状散在分布，已无片状丘疹，形态基本扁平，颜色呈淡褐色，已无瘙痒，无腹胀纳差，大便成形、每日1次；舌淡红、苔薄白，脉滑。予二诊方加桃仁、红花各10 g,14剂，煎服法同前；中药外洗方同前，14剂，使用方法及调护医嘱同前。

后患者自行停药，6个月后于门诊随访，扁平疣已基本消退，仅遗留少量点状色素沉着，复查皮肤镜提示可见炎症后色素沉着，未见明显扁平疣指征。

按语：本案患者扁平疣诊断明确，因外出游玩露宿后感受风湿之邪郁于肌表而诱发，病在浅表部位，尚未伤及五脏，从皮肤受微邪而发病角度考虑，属“白气微泄”。风湿袭表，搏于分肉，导致卫气郁闭，宣发失职，腠理不密，开合失司，气泄于腠理，故见扁平疣多发，缠绵不愈，且可见同形反应，舌脉表现亦符合风湿袭表之象。治疗以加味麻杏薏甘汤祛风胜湿、开郁行气，加苍术、茯苓增强除湿之力，板蓝根清热凉血以防卫郁化热。二诊时丘疹较前减少，颜色转为浅褐色，瘙痒不甚，提示治疗有效；但脉滑偏数，考虑有热象，故加木贼疏风散热解郁，丹参、益母草活血凉血，血能载气，助气血运行正常，则卫气得复。三诊时皮损仍呈淡褐色，又因患者病程较长，既往曾多次行冷冻、激光治疗后疗效不佳，考虑仍有卫气郁闭，血行亦不畅，故加桃仁、红花活血化瘀，又寓“血行风自灭”之意。后随访患者皮疹已基本消退，复查皮肤镜提示未见明显扁平疣指征。本案患者由感受外邪，风湿滞于分肉诱发，加之病程较长，卫气郁闭已久，往往难于自愈。治疗以“白气微泄”理论为指导，全程紧扣扁平疣风湿之病因，卫郁失宣之核心病机，总体以调畅卫气为大法，微病微调，用药和缓，既祛除病因，又兼顾健脾扶正以复卫气，同时配合中药外洗法加强疗效，则疾病自愈。此外，本案患者停药6个月后仍未复发，亦体现了临床疗效较好。

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基金资助:中央高水平中医医院临床研究和成果转化能力提升项目(HLCMHPP2023025);中国中医科学院科技创新工程项目(CI2021A02309);

文章来源:张洪雨,罗婉婷,李一平,等.许铣以“白气微泄”理论辨治扁平疣经验[J].中医杂志,2024,65(22):2294-2298.