首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 皮肤性病科论文 > 中医皮肤科论文 > 四逆散治疗皮肤病验案举隅

四逆散治疗皮肤病验案举隅

2024-11-29 698 上传者：管理员

摘要：四逆散出自《伤寒论》,其核心病机为肝郁气结。该文介绍采用四逆散治疗胆碱能性荨麻疹、黄褐斑、斑秃、白癜风4则验案，均紧抓肝郁气结的病机，临证化裁，取得良效。

关键词：
四逆散
皮肤病
肝郁气结
胆碱能性荨麻疹
黄褐斑
加入收藏

四逆散出自《伤寒论》,后世医家在四逆散基础上，演变出逍遥散、柴胡疏肝散等疏肝健脾经典方剂，故四逆散被后世誉为“疏肝祖方”[1]。四逆散在临床中常被用于治疗消化系统疾病，但在皮肤病领域应用甚少。临床中皮肤病多从血热、湿热、血瘀、风热论治，鲜有从肝郁入手。笔者通过大量临床实践，发现难治性皮肤病多与肝郁气结关系密切，故四逆散可以广泛运用于临床皮肤病的治疗中。

1、肝郁气结皮肤病的病因病机

《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”据此丹溪提出六郁学说，并以气郁为先，气郁可致诸郁生，郁生则诸病生。笔者认为，难治性皮肤病多与肝郁气结关系密切。肝郁气结皮肤病的主要病因为肝气不疏。肝喜条达而恶抑郁，若因情志不遂，或者不明原因引起气机失常，致肝气不疏，体内气、血、津、液运行不畅，痰饮、水湿、瘀血渐生于内，使无形之气与有形之病理产物胶着于体内，发于肌肤而成皮肤病[2]。肝主疏泄，畅达全身气机，性喜条达而恶抑郁，情志异常则致肝气郁结，日久可化热生风或致瘀致虚，人体营卫失调，肌腠失和，致使皮肤病反复发作[3]。肝郁气结会导致痰饮、水湿、瘀血产生，反之，这些病理产物也可加重肝郁气结之证。气郁日久而化热，搏于肌肤而发热，可见肌肤发红、触之灼热；热盛生风，发于肤而痒；热伤阴血，肌肤失于濡养而见干燥、脱屑、皲裂；瘀血日久，发于肌表，可见色素沉着斑，或伴有疼痛；痰饮水湿溢于肌肤，可见肿胀或皮疹。笔者常用仲景经方治疗各种皮肤病，临床中选用四逆散治疗肝郁气结皮肤病，疗效确切。

2、四逆散方药分析

四逆散出自《伤寒论》,原文载：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”仲景原文言四逆散主治“四逆”,后世多尊崇其思想，认为此方中“四逆”为主症，咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重皆为或然症。其中四逆为四肢厥冷，病机为肝郁气结。肝主疏泄，情绪不畅，肝气不疏，致气郁于内，不能达于四末而逆冷[4]。肝气郁于内，气从寒化，肺寒气逆则见咳嗽；心阳不振则见心悸；气化失司则见小便不利；肝气不疏、肝郁乘脾则见腹中痛或泄利下重。四逆散由甘草、枳实、柴胡、芍药组成。该方以柴胡为君药，疏肝利胆。《雷公炮制药性解》记载：“柴胡主伤寒心中烦热……疏通肝木，推陈致新。”白芍为臣药，可养血柔肝止痛，与柴胡配伍，既可调畅气机，又可养肝血。二者一散一收，既能发挥柴胡升散之功，又不会使其发散过度而耗伤阴血。二者配伍，加强疏肝解郁理气之效。枳实为佐药，可消积化痰、下气导滞、泄热破结，在方中取其下气解郁之功，与柴胡配伍，一升一降，畅达气机。甘草调和诸药。诸药合用，共奏疏肝解郁、调畅气机之功[5]。现代药理学研究表明，四逆散通过调节多种信号通路，可以有效发挥抗炎、抗应激、抗抑郁的作用[6]。

3、验案举隅

3.1 胆碱能性荨麻疹

患者，男，22岁，2022年7月10日初诊。主诉：全身反复起风团伴瘙痒、刺痛2年，加重3个月。患者于 2 年前运动时皮肤起红色小风团，伴有瘙痒刺痛，此后每在运动时发作，症状或轻或重，未进行诊疗。近半年来，发作频率较前明显增加，症状较前明显加重，遂来就诊。刻诊：患者周身皮肤散在淡红色风团，自觉有瘙痒刺痛感，舌红，苔黄燥，脉弦数，二便调，纳眠可，平素作息不规律，性情急躁，嗜食辛辣刺激之物。西医诊断：胆碱能性荨麻疹。中医诊断：瘾疹，肝郁气结证。治法：疏肝解郁，调畅气机。处方：四逆散加减。药物组成：柴胡15 g, 枳实15 g, 白芍15 g, 炙甘草10 g, 生石膏30 g(先煎)。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2022年7月25日二诊：发作频率较前明显减少，风团瘙痒刺痛感减轻。继用前方14剂。

2022年8月10日三诊：近期仅发1次，且风团及瘙痒刺痛感不明显。前方去石膏，继用14剂。

2022年9月12日电话随访，患者诉近期未发作。

按语：胆碱能性荨麻疹是慢性荨麻疹的一种特殊类型，主要表现为全身出现散在的2～3 mm微小风团，周围有红晕，常伴瘙痒刺痛感[7]。胆碱能性荨麻疹归属中医“瘾疹”范畴。中医认为，瘾疹病机多为禀赋不足，外邪侵袭肌表。本案患者为青年男性，平素性情急躁、易怒，嗜食肥甘厚味及辛辣刺激之物，致肝气不畅，气郁于体内，发为本病。初诊以四逆散为主方，取方中柴胡疏肝及升散之性，以疏肝解郁、透邪外出；白芍敛阴养血柔肝，枳实理气解郁；甘草调和诸药，益脾和中。四药合用，可补养肝血，调畅肝气，一升一降，一散一收，使全身气机调和。患者舌红、苔黄燥、脉弦数为里热之象，加石膏清热泻火，同时取其解肌之效，以解肌表及全身之郁热。二诊时，患者病情明显好转，但热象仍在，故上方继续使用。三诊时，患者热象不显，故上方去石膏继续使用。服药后疗效显著。

3.2 黄褐斑

患者，女，34岁，2022年6月1日初诊。主诉：两侧颧部褐色斑片2年。患者2年前产后两侧颧部开始出现淡褐色斑点，后逐渐融合成斑片，面积渐大，颜色渐深，平素易怒，睡眠不佳。刻诊：两侧颧部出现深褐色斑片，胁肋部疼痛，经期小腹痛，舌红，苔黄，脉弦数，纳可，眠欠佳，二便调。查体：两侧颧部出现深褐色斑片，皮损面积均为5 cm×3 cm。实验室检查：雌二醇↓,睾酮素↑,促黄体素、促卵泡生成素、泌乳素、黄体酮水平均正常。西医诊断：黄褐斑。中医诊断：黧黑斑，肝郁气结证。治法：疏肝解郁，调畅气机。处方：四逆散加减。药物组成：柴胡15 g, 枳实15 g, 白芍15 g, 炙甘草10 g, 生石膏30 g(先煎),炒酸枣仁10 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者在治疗期间面部禁用化妆品，外出做好防晒，清淡饮食，保持心情愉悦，睡眠充足。

2022年6月15日二诊：黄褐斑颜色较前变浅，两侧颧部皮损面积均为4.6 cm×2.7 cm, 继用前方14剂。

2022年7月5日三诊：黄褐斑颜色较二诊颜色进一步变浅，两侧颧部皮损面积均为4 cm×2.3 cm, 前方继用14剂。

2022年7月22日四诊：黄褐斑较前颜色进一步变淡，两侧颧部皮损面积均为3 cm×1.8 cm, 前方继用14剂。

2022年8月10日五诊：黄褐斑颜色较前变浅，两侧颧部皮损面积均为3 cm×1.2 cm, 前方继用20剂。

2022年10月12日电话随访，患者诉黄褐斑颜色几乎不显。

按语：黄褐斑是一种色素沉着性皮肤病，主要表现为颜面部出现局限性褐色斑。黄褐斑归属中医“黧黑斑”范畴。中医认为，黧黑斑发病多与肝、脾、肾三脏密切相关，主要病机为气血不能上荣于面[8]。患者为产后女性，平素性情急躁，胁肋部疼痛，经期小腹痛，脉弦，均为肝气不疏的表现。肝气郁结日久，气郁化火，灼伤阴血，血虚不能濡养肌肤，从而发为本病。初诊以四逆散为基础方疏肝解郁、调畅气机。方中柴胡与枳实合用可加强疏肝解郁之功，二者一升一降，肝郁自解，气机自调；白芍单用可养血柔肝，与甘草合用，酸甘化阴，养肝阴、补肝血，同时可防柴胡燥烈之性太过。四药配伍，可达到疏肝解郁、调畅气机的目的。患者舌红、苔黄，脉数，显示有热象，故加石膏清热泻火；患者睡眠欠佳，故加酸枣仁养心补肝、宁心安神。后就诊时病情明显好转，效不更方，上方继续使用。患者服药约3个月，皮损较前明显改善，全身不适症状也明显好转。

3.3 斑秃

患者，女，18岁，2022年2月22日初诊。主诉：头发片状脱落3个月余。患者自诉近半年来，因面临高考，长期熬夜、焦虑，睡眠质量差，头发脱落增多。3个月前，患者发现头顶部有1处无发区，月经正常，未进行治疗。刻诊：脱发处头皮稍显光泽，发质粗硬，发色偏黑，舌红，苔薄，脉弦细，纳可，眠欠佳，二便调。查体：脱发处位于头顶部，呈光滑发亮的椭圆状，大小约3.5 cm×2 cm, 脱发区边缘头发松动易拔。西医诊断：斑秃。中医诊断：油风，肝郁气结证。治法：疏肝解郁，调畅气机。处方：四逆散加减。药物组成：柴胡15 g, 枳实15 g, 白芍15 g, 炙甘草10 g, 当归9 g, 生地黄9 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者在治疗期间早睡早起，保持心情舒畅。

2022年3月8日二诊：在其头顶部脱发区开始长出白色小绒毛，继用前方14剂。

2022年3月30日三诊：脱发区可见少量黑褐色细软毛发，有正常生长趋势，故继用前方21剂。

2022年5月1日四诊：脱发区可见新生黑褐色细软毛发，继用前方14剂巩固。

2022年9月10日电话随访，脱发区毛发已全部长出，整体头发密度较前浓密。

按语：斑秃是一种头发突然发生斑块状脱落的皮肤病，主要表现为斑片状脱发，脱发区皮肤正常。斑秃归属中医“油风”范畴。中医认为，油风发病多与肝肾关系密切，主要病机为肝血不足、肾精亏虚、血不养发[9]。本案患者为高中生，因学习压力过大、情绪不佳且熬夜，致使肝气郁结日久，气郁化火，灼伤阴血，发为本病，故选用四逆散为主方。方中柴胡疏肝解郁，升举阳气；枳实可破气降浊，二者一升一降，共奏疏肝解郁、调畅气机之功。当归补益精血、补血活血，地黄清热凉血、养阴生津、益精填髓，白芍养血柔肝，甘草补脾益气，四药相合补已损耗之气血津液，标本兼顾。发为血之余，头发的生长、旺盛赖于血的充盛。肝藏血，头发的生长赖于肝血滋养。头发大量脱落是因为肝血亏虚，不能滋养头发，从而导致头发脱落。肝主情志，若情志不畅，则肝气郁结，一方面肝气郁久化火，灼伤阴血；另一方面肝疏泄功能不能正常发挥，血不能保持充盈状态以营养全身，而发为血之余，故常表现为毛发脱落、干枯。

3.4 白癜风

患者，男，11岁。2022年5月5日初诊。主诉：左手背部散在两处小片白斑2年。患者2年前左手背部出现1处白色斑片，曾在其他医院被诊断为“白癜风”,给予地奈德乳膏、他克莫司软膏等外用治疗，白斑未消退，但未继续发展。近日白斑由1处变为2处，且有扩大的趋势。患者平日性急易怒，不喜与父母交谈。刻诊：左手背部皮肤色素脱失，舌红，苔黄，脉弦沉细，纳眠可，二便调。查体：两处白斑大小约为3 cm×2 cm, 呈瓷白色，边界清楚，白斑内毛发变白。皮肤CT结果显示：白斑区基底色素较正常皮肤明显减少，基底色素环呈半环状缺失，真皮浅层可见炎症细胞及少许噬黑素细胞浸润。西医诊断：白癜风。中医诊断：白驳风，肝郁气结证。治法：疏肝解郁，调畅气机。处方：四逆散加减。药物组成：柴胡15 g, 枳实15 g, 白芍15 g, 炙甘草10 g, 盐补骨脂15 g, 菟丝子15 g, 黄芪30 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者在治疗期间清淡饮食，早睡早起，保持心情舒畅。

2022年5月20日二诊：患者皮损未扩大，颜色较前加深，见效，继用前方14剂。

2022年6月18日三诊：患者白斑区可见少量点状色素岛，故继用前方21剂。

2022年7月10日四诊：患者皮损面积较前缩小，继续服用30剂。

2022年8月12日五诊：患者原白斑处皮色与周围正常肤色颜色几乎相近。继服21剂以巩固疗效。

2022年9月25日电话随访，患者原白斑处肤色与正常肤色无明显差别，未扩大。

按语：白癜风是一种原发性、局限性或泛发性的皮肤黏膜色素脱失症，主要表现为皮损区为白色，呈斑点或斑片状，不断扩大，且与周围皮肤边界清楚，周边色素增加。白癜风归属中医“白驳风”范畴。本案患者平素性急，长期情志不畅，肝气郁结，郁久化热生风，搏于肌表而发为本病，以四逆散为基础方疏肝解郁、调畅气机。气郁日久，郁而化火，耗伤精血，且患者肾精未充。依据肝肾同源、精血同源理论，在四逆散中加盐补骨脂和菟丝子，标本兼顾。方中柴胡疏肝解郁、退热，白芍养血柔肝，枳实升清降浊，甘草调和诸药、益脾和中。四药合用，可补养肝血，调畅肝气，升中有降，降中寓升，一散一收，使全身气机调和。补骨脂温肾助阳，菟丝子补肾益精、养肝明目、补脾益肾，二药相合，可补肝肾、益精血。气郁日久，卫表不固，易生风搏于肌表，且气血同源，气为血之帅，气能载血行于肌表，故加黄芪益气固表，行滞通痹，补气以助生血，行滞以助祛邪。

4、小结

西医治疗皮肤病常采用抗组胺药、激素药、免疫抑制剂，虽然短时间内能够有效缓解皮损症状，但长期服药易产生不良反应，中医治疗皮肤病具有独特的优势。本文4则医案分别为胆碱能性荨麻疹、黄褐斑、斑秃、白癜风，临床表现各不相同，但其基本病机皆为肝气郁结，均以疏肝解郁、调畅气机为主要治疗方法，根据具体症状的不同进行加减，为难治性皮肤病的治疗提供新思路。

参考文献:

[1]张宏邈,谷松.《伤寒论》四逆散证病机辨识[J].实用中医内科杂志,2017,31(2):67-69.

[2]胡秋伟,杨从鑫.运用四逆散治疗气郁肌肤皮肤病经验探讨[J/CD].现代医学与健康研究(电子版),2020,4(10):126-128.

[3]王新路,马晓峰,龚亚毛,等.赵学义运用四逆散治疗胆碱能性荨麻疹的临床经验[J].中国民间疗法,2021,29(9):28-29.

[4]庞建国,赵青春.赵青春应用四逆散举隅[J].国医论坛,2020,35(5):49-51.

[5]李登岭,李乔,赵红霞.论四逆散证为少阴病本证[J].国医论坛,2021,36(1):1-3.

[6]贾子尧,林瑞超,马志强,等.四逆散药理作用和临床应用文献研究[J].辽宁中医药大学学报,2017,19(6):159-162.

[7]赵作涛,郝飞.中国荨麻疹诊疗指南(2014版)解读[J].中华皮肤科杂志,2016,49(6):288-390.

[8]张彦玲,强宝全.针刺治疗黄褐斑验案1则[J].湖南中医杂志,2020,36(9):84-85.

[9]李浩露,于军.中医治疗儿童斑秃验案举隅[J].光明中医,2023,38(9):1685-1687.

文章来源:刘慧慧,李心愿,曹佳颖,等.四逆散治疗皮肤病验案举隅[J].中国民间疗法,2024,32(22):83-86.