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马建伟立足脾肾诊治慢性肾衰竭皮肤瘙痒症的经验

2025-02-07 155 上传者：管理员

摘要：皮肤瘙痒症是慢性肾衰竭的常见并发症之一，其病程长，易反复，治疗难度大，严重影响患者的生活质量。马建伟教授认为该病的病机为本虚标实，脾肾两虚为本，痰、瘀、湿、热、毒蕴结肌肤为标，多种因素共同作用合而发病；临证治疗既立足脾肾，滋肾健脾、活血解毒治本，又知常达变，兼顾清热利湿、养血祛风、润燥止痒治标，同时联合应用中医外治法，选方用药轻灵效验。

关键词：
URFP
慢性肾衰竭
皮肤瘙痒症
知常达变
立足脾肾
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慢性肾衰竭皮肤瘙痒症(chronicrenalfailurepruritus,URFP)又称慢性肾脏病相关性瘙痒(chronickidneydisease-associatedpruritus,CKDaP),指在各种原发及继发性因素导致肾功能损害的基础上,逐渐出现的以皮肤瘙痒为主要表现的综合征,常表现为以面部､四肢､背部､躯干多见的对称性瘙痒[1-2],可独立于其他皮肤疾病｡此疾病发病机制复杂,瘙痒症状严重,病情易反复,明显降低患者生活质量｡马建伟教授从事临床工作40余年,主任医师,空军高层次科技人才,北京市第六批名老中医专家学术经验继承工作指导老师,主张采用中医药为主的“四联疗法”治疗慢性肾功能衰竭,尤其擅长运用“滋肾活血解毒法”治疗慢性肾衰早期以及相关合并症,疗效显著｡现将其经验总结如下｡

1、URFP的中医病机

从临床症状而言URFP属中医学“风瘙痒”“痒风”的范畴｡慢性肾衰竭病程迁延,合并皮肤瘙痒症时肾脏虚损时间已较长｡诸多医家均认为该病病机为本虚标实,肺肾两虚抑或肝脾肾亏虚在先,血热内郁,复感风邪亦或三焦郁滞,瘀毒内蕴,致气血失和,发为瘙痒[3-4]｡马建伟教授认为慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)的病机根本为脾肾两脏不同程度的虚损,而痰､瘀､湿､热､毒互结为标,阻滞经络气血,进一步损伤肾脏,形成恶性循环[5]｡URFP是慢性肾衰竭与皮肤瘙痒症的并病,其病位在皮肤,但其病机根本在于脏腑功能失常｡《证治准绳》[6]言:“诸痛为实,诸痒为虚｡”在CKD的发展过程中,肾之精､气出现不同程度虚损,温煦推动能力不足,同时蒸腾气化失权,肾脏功能失常,脾脏会率先受损,进而导致湿邪阻滞中焦,甚则弥漫全身｡湿邪壅滞经络,阻碍气机,泛溢肌肤,则直接发为瘙痒;若湿邪郁而化热,湿热蕴肤,则瘙痒尤甚;若郁久成痰,壅于脉络,气血不畅,则脉道不通,久之凝而为瘀血,进一步阻滞经络气血,发展至极还可化生浊毒,泛溢肌肤,肌肤失养,则瘙痒不止｡痰､瘀､湿､热､毒常常相互兼夹,是发病之因,亦是致病之因,反复出现在URFP中,故而脾肾之虚难以匡复,痰､瘀､湿､热､毒不得祛除,皮肤瘙痒则很难得到缓解｡

2、URFP的治法

马建伟教授立足脾肾,基于其脾肾两虚为本,提出益气滋肾､活血通络法治疗URFP,强调补肾为首要,脾气要夯实,化瘀通络贯穿疾病治疗的始终,自拟“滋肾通络方”[7-9]作为URFP治疗的基本方;合并皮肤瘙痒症时,又知“常”达变,注重治标,临证中根据痰､瘀､湿､热､毒的轻重缓急,进行药物加减,随证治之｡

2.1健脾补肾为本,活血通络贯穿始终

马建伟教授临床常应用黄芪､熟地黄作为脾肾双补的基本用药｡黄芪,性温,其可补气升阳､固表止汗､利水消肿､托疮生肌｡《本草纲目》云:“黄芪甘温纯阳,其用有五:补诸虚不足,一也;益元气,二也;壮脾胃,三也;去肌热,四也;排脓之痛,活血生血,内托阴疽,为疮家圣药,五也｡”黄芪使气虚得养,还可活血生血,故可补五脏之虚损｡熟地黄味甘,微温,可滋阴补血｡《本草纲目》中记载熟地黄可“填骨髓,长肌肉,生精血,补五脏内伤不足,通血脉”｡肾之精､气､阳在CKD慢性进展的过程中逐渐出现不同程度的虚损,熟地黄既可补五脏之不足,填阴生精,又可于阴中求阳,达阴阳之平衡｡此外,活血化瘀亦为治疗主线,马建伟教授多根据瘀血程度选用不同药物,常用化瘀药物有水红花子､赤芍､丹参､红花｡水红花子归肝､胃经,可消瘀破积､健脾利湿｡清·唐容川《血证论》中亦云“血与水本不相离”“瘀血化水,亦发水肿,是血病兼水也”｡应用水红花子正体现了血水同治之治则｡赤芍､丹参可凉血活血｡红花味辛,性温,取其性温而逐血之功,化瘀血,通经络｡马建伟教授还擅用血肉有情之虫类药物,水蛭､地龙｡《神农本草经》中记载“水蛭味咸,性平｡主逐恶血,瘀血……破血瘕,积聚”,其活血祛瘀之力专而强｡据《得配本草》记载:“地龙:咸,寒｡能引诸药直达病所……祛虫瘕,破血结｡得面粉,炒研吞,治痴癫｡配枯矾末,搽齿血｡”临证中马建伟教授多建议患者将地龙打成粉末冲服,增强其通络破瘕之功效｡

2.2辨证分型,标本兼治

在URFP脾肾两虚这一“本虚”的基础上,出现痰､瘀､湿､热､毒互结不同的“标实”,马建伟教授临证中灵活加减化裁选方用药,标本同治｡2.2.1湿热蕴肤型:URFP发展过程中,脾肾两虚为先,肾气失司,脾气失运,周身水液代谢能力下降,水湿内生,壅滞气机,郁久化热,湿热之邪泛溢肌肤,发为瘙痒｡症见皮疹鲜红,或可兼有水疱,瘙痒难耐,搔抓后可见红斑,舌质略红苔黄,脉濡或滑数｡治法:清热利湿､凉血散瘀｡方选二妙散合犀角地黄汤加减,处方:黄柏10g,苍术10g,芍药9g,生地黄24g,牡丹皮12g,水牛角粉6g｡二妙散为马建伟教授常用的清利湿热基本方,黄柏苦寒,善走下焦,且于清热之中兼燥湿之效;苍术苦温,可除上中下之湿｡湿热蕴肤,伤阴耗血,瘀血内生,故应用犀角地黄汤清热养阴､凉血散瘀｡

2.2.2血虚风燥型:URFP日久,机体气血亏虚,气为血之帅,气虚､气滞则血凝成瘀,运行不畅,营养物质不能有效布散于肌肤,以致肌肤失养,生风生燥,发为瘙痒｡症见皮损粗糙,色暗,表面有血痂,反复发作,可缠绵数月至数年,舌质淡胖,苔白,脉沉缓或滑｡治法:疏风止痒､养血润燥｡方选当归养血汤加减,处方:生黄芪30g,当归6g,熟地黄15g,生地黄15g,黄芩10g,黄柏10g,知母10g,金银花12g,炒栀子10g,刺蒺藜15g,蝉蜕6g,僵蚕(代穿山甲)6g,甘草3g｡当归养血汤出自明·万全之作《万氏家传点点经》,《诸病源候论》记载“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与血气相搏,而俱往来于皮肤之间｡邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也”｡此类皮肤瘙症病程较长,正邪交争日久,阴血暗耗,血虚生风｡方中黄芪､当归､熟地黄､生地黄益气养阴;黄芩､黄柏､知母､炒栀子､金银花清热解毒;刺蒺藜苦辛,性温,具有散风､行血的功效,《本经》曰:“主恶血,破瘕结积聚,喉痹,乳难”｡蝉蜕､僵蚕疏风清热､通络止痒｡

2.2.3风热瘀毒型:URFP患者脾肾乃至五脏虚损为本,气机郁滞,出入升降失常,津液代谢阻滞,每遇外淫侵犯或情志内郁,或痰､湿､瘀､毒日久化热,结于肌肤,发为瘙痒,此乃“火郁之证”｡临床症见皮肤瘙痒剧烈,遇热尤甚,搔抓后可见点状出血,或呈条状抓痕､血痂,伴有心烦,口干,溲黄便结,舌质红苔薄黄,脉浮或浮数｡治法:疏风清热､凉血解毒｡方选升降散加减,处方:白僵蚕10g,蝉蜕6g,大黄6g,姜黄10g｡此证型为URFP的常见证型,涵盖了虚､湿､痰､瘀､毒､郁等多重病机,病证复杂,治疗上最为棘手｡若盲目应用发散之法,恐其助热化燥,若单纯应用清热通利之法则恐其邪气深陷｡故而在益气滋肾､活血通络的基础上,选用杨栗山之升降散,“一升一降,内外通和”｡方中“僵蚕､蝉蜕升阳中之清阳,姜黄､大黄降阴中之浊阴”[10],功在宣畅气机､透达郁热,“一散一降”给邪气以不同出路,使郁火得散,皮疹得消｡

2.2.4阳郁寒凝型:CKD日久,脾肾阳虚,寒凝血滞,外淫阻滞肌肤,卫外不固,发为皮疹,里寒伏于内,致营阴郁滞不通,营卫不和,致肌肤瘙痒难耐｡临床症见皮肤瘙痒,皮疹色暗或隐于皮下,无明显肿痛,每于夜间瘙痒加重,手足不温,口中不渴,舌淡苔白,脉沉细或迟细｡治法:温阳散寒､养血润肤｡方选阳和汤加减,处方:熟地黄10g,肉桂6g,白芥子3g,鹿角霜15g,炮姜炭6g,麻黄3g,白芷10g､苍耳子6g､荆芥10g､防风10g､皂刺10g｡《素问·五常政大论篇》云:“阳和布化,阴气乃随,生气淳化,万物以荣｡”阳和汤重用熟地黄,温补营阴之血;鹿角胶则为血肉有情之品,填精益髓､补血温阳;炮姜炭､肉桂温经通脉;麻黄､白芥子一表一里祛除皮里膜外之痰,令熟地黄､鹿角胶滋而不腻､补而不滞;同时加用白芷､苍耳子､荆芥､防风､皂刺疏风散邪､软坚散结｡

2.3善用对药､串药及外洗方

马建伟教授治疗URFP时擅对不同变证使用药串,疗效显著｡湿热较重者,加薏苡仁30g､赤小豆20g;瘙痒明显者,加刺蒺藜20g､川椒3g,或白芷10g､蝉蜕6g;痰瘀明显者加胆南星10g､皂刺10g,或白鲜皮20g､地肤子15g､白芷10g;风邪盛者加荆芥10g､防风10g,或蜈蚣6g､全虫6g､乌梢蛇6g,或苍耳子10g､白芷10g,或皂刺10g､胆南星10g;有过敏症状者加乌梅10g､五味子10g,或浮萍10g､鹅不食草10g;皮肤瘢痕结节者加龟板10g､鳖甲10g､牡蛎20g;心烦难眠者加龙骨30g､牡蛎30g､夜交藤20g等｡URFP急性期瘙痒症状较重,严重影响生活质量｡为快速缓解患者皮肤瘙痒症状,马建伟教授加用中药外洗方,直达病所,多选用黄连､黄芩､黄柏､枯矾､冰片､龙胆草､白鲜皮､蛇床子､苦参､苍术､赤芍､白芷等药物｡

3、病案举例

患者,男,72岁,2021年12月12日初诊｡主诉:发现血肌酐升高13年,反复全身皮肤瘙痒3年,加重2个月｡现病史:患者13年前发现血肌酐升高,最高达152μmol/L,未行肾穿刺活检,口服尿毒清颗粒对症治疗,肌酐波动在132~156μmol/L｡3年前患者开始反复出现皮肤瘙痒,每因食用鱼虾等海产品后发作,常口服抗组胺药物､外用“抗敏止痒霜”以及激素类药膏外用治疗,病情时好时坏,2个月前因食用虾后再次出现全身皮肤瘙痒,搔抓后尤甚,严重影响患者生活及情绪,西药及外用药物治疗效果欠佳｡既往痛风性关节炎､高血压病(2级,很高危组)､右肾结石病史｡刻下症见:全身皮肤瘙痒,伴有红斑,剧痒难忍,夜间为甚,搔抓后局部发红且瘙痒加重,性情急躁,周身困倦,夜尿多(3~4次/晚),小便偶可见泡沫,大便略干,纳可寐尚安｡舌暗红苔黄厚腻,脉细弦滑｡查体:周身皮肤可见散在红斑,部分可见抓痕及色素沉着｡血肌酐:164μmol/L,尿素氮:7.9mmol/L,尿酸:521μmol/L;肾脏超声:左肾萎缩,双肾钙化灶,右肾结石｡西医诊断:慢性肾脏病(CKD4期),皮肤瘙痒症;中医诊断:肾劳,痒风;肾虚血瘀､浊毒内聚､湿热蕴肤证;治法:益气滋肾､活血化瘀､祛浊解毒,清热利湿｡处方:生黄芪30g,生地黄10g,水红花子10g,山茱萸10g,当归10g,山药10g,党参20g,茯苓10g,苦参15g,苍术10g,黄柏10g,蝉蜕6g,僵蚕10g,姜黄10g,熟大黄6g｡14剂,1剂/d,水煎服,2次/d｡

2021年12月28日二诊:服药14d后,患者皮肤瘙痒症状明显减轻,全身性红斑少量新发,部分色素沉着,周身困倦乏力不适较前好转,大便顺畅,舌暗红,舌苔薄黄腻,脉细弦滑｡原方加刺蒺藜20g､川椒3g､白鲜皮15g,14剂,煎服法同前｡

2022年1月15日三诊:患者皮肤瘙痒症状基本消失,全身性红斑无新发,皮疹均转为色素沉着｡此时邪去大半,辨证属于肾虚血瘀,浊毒内聚,故以益气滋肾､活血祛瘀为主要治则,兼以祛浊解毒｡处方:生黄芪30g,生地黄10g,水红花子10g,山茱萸10g,当归10g,山药10g,党参20g,茯苓10g,苦参15g,丹参15g､泽兰10g,石苇15g､萆薢15g,玄参20g,菟丝子10g｡继服14剂｡2月2日复查血肌酐153μmol/L､尿素氮7.8mmol/L､尿酸480μmol/L,病情稳定｡

按:该患者系高龄男性,病程较长,病情迁延,脾肾生理功能逐渐下降,精血津液代谢失衡,水湿之邪弥漫三焦,变生痰､瘀､浊,久之酿成浊毒,内聚于肾,此类病理产物进一步阻滞经络气血,肾络痹阻不通,湿毒内聚,外溢于肌肤,而成皮肤瘙痒｡病机根本为脾肾两虚､肾络瘀阻,故治疗上以益气滋肾､活血化瘀贯穿始终,首诊方中生黄芪､生地黄､党参､茯苓､山药益气滋肾,水红花子活血祛瘀,此为治本;苍术､黄柏､苦参则发挥燥湿清热止痒之功效,同时选用升降散疏风清热止痒,着重厘清标证｡僵蚕,味辛､苦,轻浮而升,能胜风除湿､清热解郁;蝉蜕,味甘性寒,可清热解表､宣毒透疹,两药共奏清宣郁热之效;姜黄,气味辛苦,无毒,能行气解郁､祛邪避疫;大黄,味苦大寒,可泻火解毒､通腑逐瘀､推陈致新｡僵蚕､蝉蜕,升阳中之清阳,姜黄､大黄,降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣｡二诊时患者皮肤瘙痒明显好转,湿热之邪已清除大半,方中加用刺蒺藜､川椒､白鲜皮燥湿止痒,巩固治疗效果｡三诊时患者皮肤瘙痒已明显好转,标证基本得除,转而固本,益气滋肾的同时加强活血祛瘀､分消肾浊,维持肾功能稳定｡

4、小结

马建伟教授认为脾肾两虚､浊毒内聚是慢性肾衰竭的病机基础｡由此,随疾病的发展出现湿热毒邪蕴结于肌肤,继而出现皮肤变化｡疾病的病机根本为本虚标实,故治疗上以顾护脾肾治本为主,滋肾活血､解毒祛浊,同时利湿或燥湿､清热凉血､祛风养血､润燥止痒等治标并举｡既改善患者的整体生活质量,又延缓患者肾衰竭的进展,突出中医药改善慢性肾脏病以及合并症的优势｡

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文章来源:孟凡荣,马建伟.马建伟立足脾肾诊治慢性肾衰竭皮肤瘙痒症的经验[J].北京中医药,2025,44(01):97-100.