作为女性最常见的恶性肿瘤之一,乳腺癌发病率在多数发达国家已达女性常见恶性肿瘤的首位[1]｡据2022年国家癌症中心发布的最新全国癌症统计数据表明,乳腺癌已成为中国女性发病率最高的癌症,骨转移作为乳腺癌晚期最典型症状之一,晚期乳腺癌患者骨转移概率达70%[2],临床主要表现为剧烈骨痛､静息痛､高钙血症和病理性骨折等,其中间歇性骨转移疼痛往往是最早出现的症状,过半数骨转移患者会出现骨痛,夜间加重,疼痛严重者出现强迫体位甚至截瘫｡

晚期乳腺癌骨转移患者的中医药治疗具备不良作用较小､个性化治疗特点,可在一定程度上缓解症状,减轻患者痛苦,促进愈后恢复,改善患者生活质量｡中医药目前已经成为乳腺癌骨转移的重要治疗手段｡

1、乳腺癌中医病因病机

在历代文献中,对乳腺癌的临床表现､病因病机､辨证论治､诊断预后等方面都有丰富记载,中医治疗乳腺癌已经逐渐形成较为完备的理论系统｡乳腺癌,属于中医“乳石痈､乳中结核､妒乳､乳岩”等茨畴｡此病最早记载见于《肘后备急方》｡其临床特点是乳房部结块凹凸不平､大小不一,质坚,病久肿溃,脓血秽臭[3],疼痛随病情进展而增加｡《校注妇人良方》提到:“乳房中最初有小核……或是乳房内破溃如岩穴……为乳岩”｡明代医家陈实功在《外科正宗·乳痈论》中称:“忧郁伤肝,思虑伤脾,积想在心,所愿不得志者,致经络痞涩”[4]｡宋代杨士瀛指出,癌以岩穴之状为著,质地坚硬｡乳腺癌的恶性程度､预后与肿瘤硬度密切相关[5]｡《格致余论》将其形成描述为“忧怒抑郁,长期淤积,无法消散,肝气不顺”｡可见,乳腺癌的病因主要为禀赋不足､情志失调､饮食失节,“房劳恚怒,伤于肝肾”,患者正气虚弱,感受毒邪之气,经气不利,气滞血瘀,日久停痰结瘀,亦可导致乳岩｡清末名医王旭高在《外科证治秘要·乳岩》中称其“肿如堆栗,或成覆碗,色紫气秽,渐渐溃烂,深者如岩穴,凸者如泛莲,疼痛达心,出血则臭”[6]｡

乳腺癌患者发病主要与肝､肾等脏腑功能失调有关,中医认为肝主疏泄,肾主藏精,肝肾不足是乳腺癌的常见病机,肝肾乙癸同源,肾之气亏虚会导致肝乏濡养,肝主疏泄,调畅气机,其功能失常,导致气机郁滞,气机郁滞则痰瘀等实邪凝聚胶结而为乳癖[7]｡王桂杉等[7]赞成“乳中结核,虽云肝病,其本在肾”的论述,乳核的发生是因虚致实､因实而虚､虚实夹杂的过程,发病之本为冲任失调､肾气亏虚,发病之标为气滞痰凝等邪实作祟｡乳癖､乳核等乳中结块类病证,长期发展便有转为乳癌的可能｡此外,乳癌发病还可因先天禀赋不足､饮食情志失调以及其他原因引起人体阴阳平衡失调､脏腑失和[4]｡

2、中医药辨治乳腺癌骨转移

2.1中医认识乳腺癌骨转移乳腺癌骨转移在中医文献中尚无明确记载,依据中医理论,将癌症转移称为“传舍”[8],传舍理论认为,肿瘤患者素体正气亏虚,癌毒邪气迁延､流窜五脏六腑,蔓延经络,邪气随经脉传变而致肿瘤转移[9]｡癌邪传变引起乳腺癌骨转移[10],若依据疼痛为主要临床表现来看,中医文献记载,恶性肿瘤骨转移属“骨瘤､顽痹､骨蚀”范畴｡《灵枢·刺节真邪论》载:“骨痛而肉枯,内伤骨为骨蚀……日以益大,则为骨疽”[11];《医宗金鉴·外科心法要诀》提到:“昂昂坚贴于骨者,名约骨瘤”[12]｡乳腺癌骨转移是正气不足､邪气入侵所致｡正气不足是内因,邪气入侵是外因;肝主疏泄,肾主骨,脾主运化,肝肾脾功能失调会导致气血运行不畅,痰湿瘀毒内生,从而使乳腺癌患者出现骨转移｡

疼痛不外二因:不通则痛､不荣则痛｡乳岩骨转移所致骨痛亦是如此,《外科枢要》曰:“骨瘤……皆因脏腑受伤,气血和违”,表明骨瘤是由脏腑亏虚､气血违逆形成,而所致其病机不外乎肝肾“不荣则痛”或痰凝气滞血瘀“不通则痛”｡

2.1.1肝肾两虚不荣则痛《外科枢要》指出:“若劳伤肾水……为骨瘤”“夫瘤者……皆因脏腑受伤,气血和违”“男子房劳恚怒,伤于肝肾｡妇人胎产忧郁损于肝脾”｡陈实功从“肝肾失荣”角度作了进一步阐释,认为女损肝胃､男损肝肾,肝虚血燥,肾虚精怯,血脉不得上行,肝经无以荣养,遂结肿痛[13]｡《外科正宗》载:“房欲劳伤,忧恐伤肾,致肾气弱而骨无荣状,遂生骨瘤”“其患坚硬如石……坚贴于骨”,着重阐明骨瘤是伤肾肾虚所致的骨骼失养,同时也表明了骨瘤临床表现的特点,即坚硬如石,推之不移等[9]｡名老中医石玉林[14]认为晚期乳腺恶性肿瘤发生骨转移主要在于机体肾气亏虚,患者素体肾气虚弱,阴阳失调｡特别是在患癌症后,造成心理上的恐惧,恐伤肾,进一步伤及肾气｡同时,思伤脾,长期过度的忧思伤及于脾,脾虚失于运化,后天之精不生,滋养不能,肾精无以为继,致使肾虚更甚｡

张景岳解释骨痛的原因主要是“人体虚多实少”“阳非有余,真阴不足”等｡薛己于《正体类要·主治大法》中言:“筋骨作痛,肝肾之气伤也”[15]｡将骨痛病因归为肝肾之正气不足,濡养失职｡肝经失于荣养,肾虚引起其生髓养骨功能不足,国医大师朱良春[16]认为,根据肾主骨,骨生髓理论,肾虚则致髓不得养,从而骨骼的生理状态被破坏,以致“骨弱”“骨痿”即乳腺癌骨转移骨痛“不荣则痛”中“不荣”之由｡

2.1.2痰气瘀滞不通则痛古籍有载:“久病必瘀”,气血瘀滞､痰毒邪阻,以致经脉阻滞不通,是谓乳癌骨转移“不通则痛”里“不通”之由;“在骨者多阴毒”,机体经脉被邪实所滞阻,则痰瘀毒邪更易深入侵袭于筋骨[9]｡焦中华[17]认为正气亏虚乃骨转移的根本病因,痰毒凝聚在骨转移过程中贯穿始终,瘀血阻络则是骨转移形成的重要因素｡总结其经验,恶性肿瘤患者在接受放化疗､手术后正气亏虚,癌毒未尽更加损伤其正气,加之毒､瘀､痰等实邪凝结于骨,可见之恶性肿瘤骨转移为虚实夹杂､本虚标实之证,应实则治标,缓则治本｡

“不荣则痛”致“不通则痛”,痰凝､血瘀､气滞等病理产物胶着会产生骨转移癌痛｡因肝肾精血同源､藏泄互用､阴阳互根;肝肾失荣,加之机体正气亏虚,抵御外邪能力下降,邪气久居人体可导致脏腑阴阳失调,产生血瘀､痰凝､气滞等病理产物[18],又因肝肾虚产生实邪,因虚致实,则不通则痛｡

2.2中医药治疗乳腺癌骨转移

2.2.1乳腺癌骨转移骨痛治疗朱良春国医大师认为[16],骨转移癌以痰瘀等实邪为标,肾气亏虚为本,通过通络温阳､消痰化瘀等治法,能够做到瘀痰消散､经脉通畅､筋骨荣润,从而缓解或治愈疼痛｡且骨转移疼痛为“顽痹邪气久羁……湿痰瘀浊胶固……非草木之品所能宣达,必借虫蚁之类搜剔除窜透”｡故方中可适当加全蝎､蜈蚣､地龙等虫类药物以破血逐瘀､捜剔定痛｡虫类药凭借其猛烈药性及对症功效,已成为乳腺癌骨转移的常用中药[19],李忠教授[20]将临床治癌痛归为八大法,即活血､清热､安神､补虚､散寒､固涩､行气､化痰｡

陶岚等[21]认为治疗癌性骨痛一是根据“肾主骨,骨生髓”的理论,重用补肾中药如生地黄等;二是重用虫蚁搜剔类中药如土鳖虫等｡李忠等[22]认为恶性肿瘤晚期骨转移患者由于脾胃功能较差,对于癌痛治疗,外治法比内服更具优势;冯丹丹[23]试验发现右归壮骨膏方对于缓解乳腺癌患者骨转移疼痛有较好效果;兰鹏[24]研究证实:恶性肿瘤骨转移疼痛治疗使用丁芎消痛方外敷临床疗效显著;杨上望[25]试验证明自制消瘤止痛膏对骨转移癌痛治疗效果较好;刘嘉湘等[26]自拟外敷药蟾酥消肿膏,发现其对晚期癌症骨转移疼痛患者疗效较好;孙波[27]制定试验发现,对乳腺癌晚期骨转移患者,中医综合治疗能有效缓解疼痛程度;除上述外,缑娇等[28]发现穴位埋线治疗在骨转移癌痛的缓解上效果显著;曹宏文等[29]证明针灸对骨转移癌痛患者镇痛效果较好;喻艺梅等[30]证实脚踝针治疗对骨转移癌痛有较好止痛效果｡

2.2.2乳腺癌骨转移综合治疗聚焦乳腺癌晚期,已经发生骨转移的情况,针对患者整体情况及疾病特点,结合分析骨转移痛迁延缠绵之特性,据中医理论“肾主骨生髓”,在治疗方面,临床多通过调补肝肾､补精益髓､活血化瘀､祛痰通络､固本培元为主要治则治法｡

调补肝肾以治其本｡女子以肝为先天,肾主机体一身之阴阳,晚期癌症患者正气大伤,治疗补肝肾为主,以减轻患者痛苦,提升生活质量｡李涌健[31]采用益肾填精为基本法则治疗,自拟益肾壮骨方以生地黄､熟地黄､桑寄生､续断､杜仲､牛膝等为主药,减轻了晚期癌症患者癌痛等全身症状｡陈怀红[32]以健脾补肾为基本原则,自拟方以骨碎补､补骨脂､续断､杜仲等为主药,对乳腺癌骨转移的骨痛､食欲､睡眠等生活质量和体力改变疗效较好｡对于乳腺癌骨转移治疗,名老中医宋爱莉选择“补肾活血,益气养血”的核心治法,其补肾药总计频率达43%[33];岳伟等[34]通过一项非随机对照试验,拟用滋肾壮骨方以熟地黄､龟板､杜仲､补骨脂､续断等为主药,证明滋肾壮骨方可有效控制骨转移灶的发展;李佩文教授以龟鹿二仙胶为主方,配伍淫羊藿､补骨脂､骨碎补､生地黄､女贞子､黄精､千年健等滋阴补阳壮骨之品,滋阴填精,益气壮阳,治疗乳腺癌骨转移疗效显著[35];陈显[36]通过一项随机对照试验证明护骨消积方重用骨碎补､补骨脂､淫羊藿等补肾壮骨等联合唑来膦酸具有治疗骨性疼痛,提高生活质量的作用,对骨转移癌也具有一定疗效;秉承中医“肾主骨”思想,对于乳腺癌骨转移治疗,王祥麒教授提出“益肾填精壮骨为主,兼化痰散结､化瘀止痛”之法,拟方重用熟地黄,以杜仲､续断､桑寄生､牛膝补肝肾､强筋骨,配合外治疗效显著[37]｡

填精壮骨以复其元｡对于乳腺癌骨转移辨证治疗,现代医家常用补肾壮骨､温阳通脉的药物组方,同时配用虫蚁搜风剔络,多项试验研究证明对于乳腺癌骨转移的治疗,这些中药组方效果显著,其临床作用包括但不局限于抑制骨转移､提高患者生存质量等效果[38]｡补肾类中药既增强成骨细胞的活性,又抑制破骨细胞对骨的溶解作用[39],在控制骨转移进展､延长患者生存周期的同时提高了患者的生存质量｡杨吉利等[40]通过实验证明从鹿茸中提取的鹿茸多肽可以抑制乳腺癌骨转移大鼠模型破骨细胞的过度激活,并可减少骨吸收和保护骨质｡姚暄等[41]通过实验证明中药淫羊藿可以减轻乳腺癌骨转移大鼠的疼痛,抑制破骨细胞过度激活,具有减轻骨吸收和保护骨质[42]的作用｡

肾,主骨,骨生髓,人体骨骼的状态与肾脏状态密切相关,人体肾气充盈则筋骨满壮强盛,肾气不足则会出现筋骨疲软､痿痹之证,乳腺恶性肿瘤患者出现骨转移最主要是因为其由于肿瘤消耗等原因出现了不同程度的肾气亏虚｡乳腺癌骨转移患者肾气亏虚的原因主要包括肿瘤消耗､疼痛影响､正气不足､气血不畅､久病及肾和劳累过度等｡乳腺恶性肿瘤病程较长,久病瘀血入络,癌毒内结,在治疗过程中,中医注重补肾益髓､调和阴阳､祛瘀解毒､填精壮骨,以缓解或解除症状,改善患者的生活质量,延长患者的生存时间,中医辨证施治,对症治疗,有助于缓解毒瘀内结､肾气亏虚的症状｡同时,由于手术及肿瘤消耗等原因,患者常常气血亏虚､正气不足,因此患者也需保持良好的生活习惯,避免过度劳累,以延缓病情进展｡3总结与展望乳腺癌晚期患者术后､放化疗后,常常导致气血不足,机体正气亏虚,抵御外邪能力下降,邪气久居人体可导致脏腑阴阳失调,产生血瘀､痰凝､气滞等病理产物,阻塞经络影响气血运行,导致骨失所养从而容易发生骨转移｡对于乳腺癌骨转移的治疗,中医辨证治疗上应采取肝肾为主,通过滋补肝肾､强筋壮骨､益气活血､化痰散结等治法,以达到缓解症状､抑制癌细胞扩散和延长患者生命､提高生存质量的目的｡

中医药在乳腺癌骨转移的防治上具有独特优势,主要表现在多靶点作用､毒副作用较小､个体化治疗等方面,且中医辨证与辨病相结合､祛邪与扶正相结合,中医药个体化辨证施治能做到减轻或消除骨痛,达到减少并发症发生､抑制肿瘤发展的治疗目的,改善患者生存质量的同时也注重延长患者生存期｡此外,中医药治疗具有简､便､廉､验的特点,患者依从性更好,临床应用广｡尽管中医药治疗乳腺癌骨转移具有一定的优势,但也存在一些问题,如疗效评价标准不统一､临床研究水平参差不齐等｡因此,需要加强中医药治疗乳腺癌骨转移的研究,提高临床疗效,从而更好地为患者提供有效的治疗方案,总而言之,中医药治疗乳腺癌骨转移具有广阔的前景,但仍需要加强研究和实践,以提高治疗效果､改善患者生活质量｡

参考文献:

[1]吴乾,李萍萍.乳腺癌他莫西芬治疗中失眠的中药干预临床观察[J].中国药物与临床,2017,17(11):1699⁃1700.

[2]孙宁,杨芹,郭盈,等.结直肠癌根治术患者骨转移临床病理特征及其相关危险因素分析[J].实用癌症杂志,2023,38(8):1304⁃1307.

[3]刘志恒,石东平,曹丽娟,等.明清时期乳岩分期论治特色分析[J].中华中医药杂志,2022,37(11):6293⁃6296.

[4]杨小娟,叶凯,黄芊,等.从“木郁达之”辨证论治乳腺癌[J].山东中医杂志,2017,36(12):1011⁃1012.

[5]李文娜,周慧迪,万宇翔,等.基于“瘤络瘀阻”病机探讨瘤周围刺对肿瘤的生物力学效应[J].中华中医药杂志,2023,38(11):5192⁃5196.

[6]王桂彬,司徒红林,郭莉,等.从“机态辨识”立论的乳腺癌中医平衡调治理念与策略[J].北京中医药大学学报,2024,47(3):440⁃444.

[7]佘延芬,张会珍,王少锦,等.补益肾气､调理冲任治疗乳腺增生的临床研究进展[J].中国基层医药,2002,9(9):852⁃853.

[8]张健,王沛.中医传舍理论与肿瘤转移[J].中国中医基础医学杂志,1999,5(6):5⁃7.

[9]李奥博,万冬桂.乳腺癌骨转移的中医治疗现状与展望[J].中日友好医院学报,2016,30(5):312⁃314.

[10]毛昀,李林潞,褚雪镭,等.论乳腺癌骨转移中医病机治法[J].辽宁中医药大学学报,2021,23(10):44⁃47.

[11]潘琦虹,刘端勇,张国杰.《黄帝内经》诠释肿瘤的相关要点分析[J].中医研究,2012,25(1):1⁃5.

[12]姜洋.古代中医辨证论治骨肿瘤探析[J].中国中医基础医学杂志,2018,24(10):1357⁃1359.

[13]刘静,陆德铭.明清时期中医外科对乳岩的认识探析[J].中国中医基础医学杂志,2018,24(4):436⁃437.

[14]郭骏骐,郭卉艳,李兵.名老中医石玉林治疗乳腺癌骨转移30例[J].吉林中医药,1998,18(2):3⁃4.

[15]孙霃平,刘胜.乳腺癌骨转移的中医文献溯源[C]//中华中医药学会.2011年中医外科学术年会论文集.上海,2011:254⁃259.

[16]罗海英,徐凯,陈达灿.朱良春教授治疗骨转移癌痛32例分析[J].中医药学刊,2004,22(6):975.

[17]刘朝霞,李秀荣.焦中华治疗肺癌骨转移的经验[J].辽宁中医杂志,2003,30(11):872.

基金资助:国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目资助(No.国中医药人教函[2022]1号);北京市高层级公共卫生技术人才建设项目(No.学科骨干-2-35);

文章来源:王亮,卫宜锐,黄博臻,等.中医药治疗乳腺癌骨转移研究进展[J].光明中医,2025,40(04):786-790.