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半月板成形术配合中药内服治疗半月板损伤近期疗效

2020-10-15 1201 上传者：管理员

摘要：目的：观察关节镜下半月板成形术配合活血利水汤内服治疗退行性半月板损伤的临床疗效。方法：将60例退行性半月板损伤患者随机分成对照组和观察组各30例。两组均行关节镜下半月板修整成形术，观察组术后予以活血利水汤中药内服，对照组术后口服塞来昔布胶囊。两组均连续服用14d，术后随访6个月。观察和比较两组患者治疗前、术后2周、术后6个月西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分、LequesneMG评分、关节疼痛视觉模拟量表评分、Lysholm评分、日本矫形外科学会评分、关节活动度。结果：两组患者治疗后WOMAC评分、VAS评分、Lysholm评分、JOA评分、LequesneMG评分及关节活动度均较治疗前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后2周和术后6个月，观察组患者WOMAC评分、VAS评分、Lysholm评分、JOA评分、LequesneMG评分均较对照组显著改善（P<0.05）；膝关节活动度在术后2周观察组优于对照组（P<0.05），术后6个月随访时两组患者膝关节活动的差异无统计学意义（P>0.05）。结论：半月板成形术是治疗退行性半月板损伤的有效方法，活血利水汤可改善术后膝关节肿痛，促进膝关节术后功能的恢复。

关键词：
中药
半月板成形术
半月板损伤
活血利水法
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膝关节半月板位于胫骨平台和股骨髁之间，起到缓冲震荡、稳定关节、保护关节软骨的作用。急性半月板损伤多因膝关节在半屈曲负重位的扭转所致，外伤史明确，肿痛、活动受限明显，甚至出现弹响、交锁症状，裂口多为纵裂或放射状裂，青年人多见。退行性半月板损伤一般没有明确的外伤史，并伴有不同程度的膝骨关节炎症状，多以层裂、斜裂或复合裂为主，半月板呈毛絮样、纤维化改变，症状多以损伤部位的疼痛、弹响为主。随着中国人口老龄化加快和全民健身运动的兴起，退行性半月板损伤的发病率明显高于急性外伤引起的半月板损伤。安徽中医药大学第一附属医院骨伤科自2014年1月至2018年6月，采用关节镜下半月板成形术配合术后活血利水汤中药内服治疗退行性半月板损伤30例，疗效满意，汇报如下。

1、临床资料

1.1诊断标准

(1)膝关节间隙固定位置的压痛；(2)关节内时有弹响或交锁或打软腿，伴或不伴股四头肌萎缩；(3)Mcmurray或Apley征阳性；(4)核磁共振显示膝关节半月板损伤信号。

1.2纳入标准

(1)初次行膝关节镜手术者；(2)临床症状、体征主要因半月板损伤导致，无明显外伤史；(3)入院检查无明显手术禁忌证；(4)核磁共振显示半月板为Ⅲ度退行性损伤；(5)签署治疗及随访方案知情同意书；(6)术后至随访半年内未服用医嘱以外的治疗骨关节炎药物，或口服或外用非甾体消炎镇痛药。

1.3排除标准

(1)重度膝骨关节炎患者（KellgrenLawrenceⅢ、Ⅳ级）；(2)近1个月内有关节腔注射玻璃酸钠、封闭，膝关节行小针刀治疗者；(3)核磁共振显示半月板为Ⅰ、Ⅱ度损伤者；(4)不能配合完成围手术期治疗及术后随访者。

1.4一般资料

2014年1月至2018年6月选择在安徽中医药大学第一附属医院骨伤科住院治疗的退行性半月板损伤患者60例，按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组：女24例，男6例；年龄49～78岁，平均年龄（58.60±6.57）岁；病程6～36个月，平均病程（14.83±7.83）个月；镜下Outbridge评分[1]为（7.10±1.13）分。对照组：女22例，男8例；年龄48～79岁，平均年龄（59.37±7.60）岁；病程5～32个月，平均病程（14.77±6.66）个月；镜下Outbridge评分为（6.83±1.32）分。两组性别构成、年龄、病程、镜下Outbridge评分比较，差异均无统计学意义（性别：χ2=0.373,P=0.542；年龄：t=-0.420,P=0.677；病程：t=0.036,P=0.972;Outbridge评分：t=0.851,P=0.398），具有可比性。

2、方法

2.1治疗方法

两组患者均行膝关节镜下半月板成形术，手术由同一位医生完成。手术步骤：采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患肢膝关节90°下垂同侧床边。患肢尽量靠近腹股沟绑气囊低压止血带，常规碘酊无菌操作止血带下方肢体，干燥后乙醇彻底脱碘。铺一次性防水无菌手术巾，穿全包型手术衣，连接关节镜器械，患肢驱血后止血带充气，压力30～35kPa。常规前外侧入路置入关节镜，前内侧入路置入手术器械。行关节镜探查，对撕裂的半月板不稳定部分采用刨削器、半月板蓝钳及等离子电刀予以修整成形，直至保留部分的半月板稳定、游离缘再次修整为圆弧形，尽量保留半月板关节囊缘纤维，术后关节腔不放置引流。两组患者手术当天麻醉消退后即指导患肢行踝泵功能锻炼，即踝关节尽量背伸和跖屈交替运动，主动收缩肌肉，加快下肢血流速度，避免下肢深静脉血栓形成；术后第1天行股四头肌肌力练习，即患者仰卧位，患肢踝关节尽量背伸，膝关节伸直，直腿抬高到45°，在此位置上坚持3～5s，然后缓慢放下，一抬一放为1次，每天做两组，每组做50次，每天做100次。每组做完练习后予以自制冰袋（冰水按1∶1混合，装入塑料袋内，扎紧袋口）冰敷20min。对照组术后第1天开始早晚饭后口服塞来昔布胶囊（每粒0.2g，辉瑞公司生产，国药准字号为J20140072），每次0.2g，每天2次，连续服用14d。观察组术后第1天予以中药活血利水汤（由生黄芪、大腹皮、茯苓皮、车前子各30g，虫12g，红花、当归、桃仁、赤芍、桔梗、川芎、川牛膝各10g组成。安徽中医药大学第一附属医院中药房提供配方并代煎，先将每剂中药加入冷水1000mL浸泡0.5h，武火烧开，再文火煎熬，取400mL药液，真空包装，分装2袋），早晚各服1袋，连续服用14d。切口愈合后拆线（一般术后7d），术后5～7d出院，各组出院带药补足术后14d的口服药量。

2.2观察指标及方法

分别对两组治疗前及术后2周、术后6个月的临床疗效指标进行随访观察评分。

2.2.1西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WesternOntarioMcMasterUniversityosteoarthritisindex,WOMAC）评分

记录两组治疗前后WOMAC调查量表[2]评分，即对膝关节疼痛（5项）、僵硬（2项）及进行日常活动的难度（17项）3个方面24项内容进行评价。调查表由治疗组同一位医生完成，WOMAC评分越高表示骨关节炎越严重，WOMAC总积分<80分为轻度，80～120分为中度，>120分为重度。

2.2.2LequesneMG评分

观察治疗前后膝骨关节炎的严重程度LequesneMG评分[3]。对膝关节疼痛或不适（5项，0～8分）、生活能力（4项，0～8分）、行走能力（2项，1～8分）进行评估，总积分为1～24分，分数越高，表示功能障碍越严重。

2.2.3关节疼痛视觉模拟量表（visual

analoguescale,VAS）评分0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

2.2.4膝关节Lysholm评分[4]

Lysholm评分系统由Lysholm等人在1982年提出，1985得到修正。主要包括跛行（5分）、支撑（5分）、交锁（10分）、不稳定（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、爬楼梯（10分）、下蹲（5分）8个方面。总分为100分，95～100分为优秀，84～94分为良好，65～83分为合格，低于65分为差。

2.2.5日本矫形外科学会（Japanese

OrthopaedicAssociation,JOA)[5]评分评分标准为膝关节疼痛65分（步行、上下楼、活动、着地）、Mcmurray征15分、大腿周径15分、关节间隙压痛5分，满分100分，分数越低，膝关节功能障碍越严重。

2.2.6关节活动度

膝关节活动度检查采用中立位0°法，即膝关节完全伸直时是0°，正常膝关节屈曲活动范围为0°～145°。

2.3统计学方法

统计学分析采用SPSS22.0软件，连续型变量采用“均数±标准差（x±s）”进行统计学描述。两组不同时点均数比较，采用含有一个重复测量数据的两因素方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

3、结果

两组患者均按拟定的治疗、随访方案完成临床试验，无退出病例及额外服用非甾体消炎镇痛药。所有患者切口均为Ⅰ期愈合并拆线。两组患者无明显胃肠道反应及其他明显不适症状。两组患者治疗后WOMAC评分、VAS评分、Lysholm评分、JOA评分、LequesneMG评分及关节活动度均较治疗前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后2周和术后6个月，观察组患者WOMAC评分、VAS评分、Lysholm评分、JOA评分、LequesneMG评分均较对照组显著改善（P<0.05）；膝关节活动度在术后2周观察组优于对照组（P<0.05），术后6个月随访时两组患者膝关节活动的差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1两组患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分、Lysholm评分、JOA评分、LequesneMG评分及关节活动度比较

4、讨论

膝关节半月板损伤是严重影响膝关节运动功能的常见病，青壮年患者多数有明确的外伤史，在半屈曲位膝关节的扭转外力造成半月板的矛盾运动从而导致半月板损伤，以纵裂、放射状裂多见。随着年龄的增加半月板会退变，主要表现为半月板纤维化，水分减少，弹响下降，脆性增加，容易撕裂[6]。故即使没有明显外伤亦可以出现半月板退变性撕裂。退变性撕裂多以层裂、斜裂和混合型多见，发生率较高的是内侧半月板后角。退变性半月板撕裂多合并有不同程度的膝骨关节炎症状，关节液的理化性状发生改变，致炎致痛物质积聚，不利于撕裂半月板的愈合，故退变性半月板撕裂保守治疗效果不好。目前多数学者认为对退变性半月板Ⅲ度损伤临床症状明显者应采用关节镜下半月板成形术。通过刨削器、半月板蓝钳、等离子电刀可以在镜下对损伤半月板进行修整成形，切除不稳定的半月板活瓣，最大限度地保留和维持半月板的半月形态和稳定性，从而保留半月板的生物力学功能，延缓膝关节软骨的退变。关节镜手术视野清晰，是目前诊断半月板损伤的“金标准”，具有手术创伤小、功能恢复快，住院时间短，综合费用低等优点，成为众多学者公认的治疗半月板损伤的首选方法。少数学者对退变性半月板撕裂也主张缝合治疗，认为缝合后的半月板虽愈合能力差，但缝合线会对撕裂的半月板起到机械固定的作用，同样增大了股骨髁和胫骨平台的接触面积，保护了关节软骨的损伤。笔者在术中发现多数退变的半月板纤维化明显，呈毛絮状，很难找到明显的裂口，不具备缝合条件，故对两组患者均行半月板修整成形手术，也取得了很好的临床疗效。退变性半月板损伤多合并有不同程度的膝骨关节炎，病程相对较长，过度负重及遇阴雨天、受凉症状加重，故应归属于中医学“膝痹”范畴。本研究中观察组术后随访疗效明显优于对照组，考虑与术后口服活血利水汤有关。膝关节镜手术一般在止血带下进行，虽是微创，但刨削器、等离子电刀不可避免地对滑膜和滑膜表面的毛细血管网造成破坏，当放松止血带后毛细血管会渗血，加之灌洗液或多或少地残留关节腔，都会使术后膝关节呈血性积液、肿胀[7]，直接影响患者手术体验、关节功能评分和术后进一步的康复锻炼。中医认为患者手术伤气耗血，局部脉络受损，离经之血溢于脉外，血水同行，气虚血水运行不畅，留于关节腔局部，阻滞经络，故为肿痛。活血利水、血水同治是治疗骨科疾病的常用方法[8]。中医学早有“血水相关”之说。唐容川《血证论》云：“凡调血，必先治水；治水即以治血，治血即以治水。”据此认为活血促进利水，利水益于活血，治疗上宜血水同治。本研究观察组内服活血利水汤为笔者治疗关节镜术后膝关节积液的经验方，方中桃花四物汤去熟地黄加虫活血化瘀，改善膝关节滑膜毛细血管的通透性，改善微循环，防瘀血凝滞。“气为血之帅、血为气之母”，方中生黄芪补气利水行血。茯苓皮、大腹皮、车前子利水、川牛膝引药下行，使病理之水液下输膀胱，桔梗开宣肺气，宣上利下，通调水道，提壶揭盖，全方共奏活血、利水、消肿之功。术后膝关节腔血性积液的迅速消退，避免了膝关节功能锻炼屈伸时的胀痛及对屈伸范围活动的影响，可有效防止膝关节积血机化而形成的关节腔粘连、瘢痕组织的形成，对术后膝关节整体功能的改善有重要意义。本研究随访时间短，其长期疗效有待进一步观察。此外，膝关节镜术后口服活血利水方能明显消除关节腔积液导致的肿痛，从而显著恢复膝关节功能，但活血利水方的作用机制及作用靶点尚不清楚，仍需在实验及临床工作中进一步研究。

参考文献：

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[8]王正,王峰,张建华,等.活血利水法在骨伤科疾病中的临证应用[J].安徽中医学院学报,2011,30(4):35-36.

王正,刘安平,梁文武,王峰,周正新,张建华.半月板成形术配合中药内服治疗退行性半月板损伤近期疗效观察[J].安徽中医药大学学报,2020,39(05):8-11.

基金:安徽省高校省级自然科学研究项目(KJ2012Z215).