急性心力衰竭（AHF）是由多种病因引起的心力衰竭症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高的急性临床综合征[1]。尽管近年来在治疗AHF方面涌现了很多新型药物及机械循环辅助装置等治疗手段，但AHF的预后依然很差，5年病死率高达60%[1]。AHF归属于中医“心痹”“心胀”“心水”“喘证”等范畴。中医药治疗AHF取得了较好的临床效果，但在用药选择上多为个人经验，缺乏规律可循。目前对心力衰竭用药规律的数据挖掘多针对的是慢性心力衰竭，尚缺乏AHF用药特点及组方规律方面的总结。因此，本研究通过检索和整理中医药治疗AHF的随机对照临床研究文献，采用数据挖掘探讨中医药治疗AHF的用药特点及组方规律，以期为中医药治疗AHF的用药选择提供参考。

1、资料与方法

1.1资料来源

以“急性心力衰竭”“急性心衰”“急性心功能不全”“心衰急性加重”“慢性心力衰竭急性加重”“中医”“中药”“中西医”中英文为检索词，检索自建库至2021年4月中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang）、维普中文期刊（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Pub Med、Cochrane Library数据库中所有有关中医药治疗AHF的随机对照临床研究文献。

1.2数据处理

1.2.1纳入标准

(1）符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]中有关AHF的诊断标准；（2）随机对照临床研究类文献；（3）患者采用中药复方治疗，复方的药物组成、剂量、用法明确；（4）临床治疗有效。

1.2.2排除标准

（1）非随机对照试验、文献综述、动物实验、个案报道及经验总结类文献；（2）合并使用中药注射液、中成药及中医非药物疗法者；（3）药物组成不完整或处方无具体剂量的文献；（4）药物组成及剂量完全一致或药物组成一致，剂量近似的处方仅纳入1次；（5）无法获得原文的文献。

1.2.3数据规范化处理

根据《中药学》[2]《中药大辞典》[3]及《中华人民共和国药典》[4]统一文献中出现的中药名称，并规范性味归经及功效分类。(1)有别称及药物炮制方法不同的同种药物统一名称，如“云苓”规范为“茯苓”，“红参”“生晒参”规范为“人参”；功效差别较大者按不同药物记录，如“白芍”与“赤芍”、“熟地黄”与“生地黄”；(2)去除药性的修饰词，如“微温”“微苦”等，将药性分为寒、凉、温、热、平5类；将药味分为酸、苦、甘、辛、咸、淡、涩7类；(3)未进行功效分类的药物，将记录靠前的功效作为主要功效进行分类，如将马鞭草及毛冬青归属于清热药。(4)只统计基本方中的药物。

1.3数据统计与分析

2人分别录入并交叉核查录入Excel 2010表格中的资料，并对数据里AHF的病因、证型、中药使用的频次、性味归经以及功效类别等进行频数分析，初步归纳AHF的高频用药及用药特点；采用IBM SPSS Modeler 18.0软件的Apriori算法对高频中药进行关联规则分析，设置参数[5]：最低条件支持度≥15%，最小规则置信度≥90%，提升度大于1.0，最大前项数5，以挖掘常用的药物组合；采用IBM SPSS Statistics 21.0对高频中药进行系统聚类分析，得出组方规律，归纳新的方剂组合。

2、结果

2.1 AHF的病因构成

最终纳入文献67篇，符合条件方剂67首，涉及中药103味，患者共计3 044例。除去病因不详的1 171例之外，病因构成以冠心病和肺源性心脏病为主，占比分别为38.21%和15.93%。见表1。

表1急性心力衰竭病因构成情况

2.2 AHF的证型分类

67篇文献中有34篇记录了证型，剔除4篇有多个证型但无对应病例数的文献后，共得到证型14种，涉及患者1 388例。结果显示阳虚水泛证341例（24.57%）、气虚血瘀证321例（23.13%）、心肾阳虚证251例（18.08%）是主要证型。见表2。

表2中医药治疗急性心力衰竭（AHF）的证型分布统计结果

2.3高频药物频次统计

103味中药共计使用频次702次。使用频次≥5次的中药共计32味，排前5位的中药依次为黄芪46次（68.66%）、附子38次（56.72%）、甘草37次（55.22%）、丹参36次（53.73%）、茯苓35次（52.24%）。见表3。

表3中医药治疗急性心力衰竭（AHF）的常用药物频次统计（使用频次≥5次）

根据《中药学》及《中药大辞典》对103味中药的功效进行统计。结果涉及功效类别17类，使用频次排前3位的分别是补虚药237次（33.76%）、活血化瘀药111次（15.81%）和利水渗湿药74次（10.54%）。见表4。

表4中医药治疗急性心力衰竭（AHF）的药物功效频次统计

2.5中药药性统计

对103味中药的药性进行分类统计，药性总频次为702次。其中温性使用频次最高为312次（44.44%）；寒性、平性与热性使用频次分别为174次（24.79%）、150次（21.37%）、59次（8.40%），凉性使用频次共7次，占比最少（1.00%）。见图1。

图1中医药治疗急性心力衰竭（AHF）的中药药性频次统计

2.6中药药味统计

对103种中药的药味进行分类统计，药味总频次为1 135次。排前3位的是甘味447次（39.38%）、苦味274次（24.14%）和辛味262次（23.08%）。见表5。

表5中医药治疗急性心力衰竭（AHF）的中药药味频次统计

2.7中药脏腑归经统计

103种中药的归经总频次为1 921次。涉及相关归经11条，无药物归属于三焦经，其中排前3位的归经依次是脾经357次（18.58%），心经356次（18.53%），肺经350次（18.22%）。见图2。

2.8高频药物关联规则分析

对使用频次≥5次的32味中药按设置条件进行关联规则分析，共计得到25个常用药对。其中两项药对2个，支持度最高的为“泽泻-猪苓”；三项药对组合9个，支持度最高的为“茯苓-白术-附子”；四项药对组合14个，支持度最高的为“桂枝-丹参-茯苓-黄芪”。见表6～表7。

图2中医药治疗急性心力衰竭（AHF）的中药归经频次统计

表6中医药治疗急性心力衰竭（AHF）常用药物组合的二、三项关联分析结果

表7中医药治疗急性心力衰竭（AHF）常用药物组合的四项关联分析结果

2.9高频药物聚类分析

对使用频次≥5次的32味中药进行聚类分析，当截距为24.5时，得到4首符合用药习惯及临床实际的新方组合。见图3和表8。

图3中医药治疗急性心力衰竭（AHF）高频药物聚类分析树状图

表8中医药治疗急性心力衰竭（AHF）的新方组合

3、讨论

本研究通过对67篇中医药治疗急性心力衰竭（AHF）的随机对照临床研究文献进行数据挖掘，共治疗患者3 044例，除去病因不详的1 171例后，共得到7种引起AHF的病因，其中最常见的为冠心病，其次为肺源性心脏病。这与指南[6]中流行病学显示冠心病是占比达46.8%的心力衰竭最常见病因相一致。肺源性心脏病为第二大病因可能与其反复感染、缺氧、酸碱失衡、肺动脉压力增高等更容易影响心脏功能有关[7]。

目前慢性心力衰竭（CHF）中医诊疗专家共识[8]认为AHF阶段病机为本虚不支，标实邪盛，甚至阴竭阳脱，治疗不仅要固护气阴或气阳以治本，更需加强活血、利水等以治标，必要时回阳固脱。这与本研究结果较为一致。本结果中AHF的常见证型以阳虚水泛证、气虚血瘀证、心肾阳虚证等为主，包含了气虚、阳虚、血瘀、水饮等证候要素。功效排前3位的中药为补虚药、活血化瘀药和利水渗湿药，其中补虚药的应用频次大于后二者之和。排前10位的高频中药有黄芪、附子、甘草、茯苓、桂枝、人参、白术、丹参、川芎、葶苈子，这些中药绝大多数为益气温阳之品，余为活血化瘀、利水渗湿之物。综上结果可以看出，本研究AHF的基本病机为本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主，标实以血瘀、水饮常见，其中本虚是最重要的发病因素，治疗的重点在补虚，兼以活血利水。这同时也与CHF中西医结合诊疗专家共识[9]对心力衰竭基本病机是“虚”“瘀”“水”的认识相吻合。从本结果病机、治法及用药的统一性也证明AHF的诊疗符合“方从法出、法随证立”的中医思维。但与两版共识不同的是，本研究结果中阴虚证占比较小，且滋阴药应用频次也较少，考虑可能与AHF阶段水饮较盛，阴液尚存，应用滋阴药易助长痰饮湿邪有关。

性味归经统计结果显示，药性以温为主；药味多甘，兼具苦、辛；药物归经在脾、心、肺三经的中药占比超过55%。甘温同用，补气助阳；甘辛并用，辛甘化阳；甘苦合用，温阳不伤阴，可见甘味药在顾护阳气方面的重要作用。脾为后天之本，运化生命活动所需的水谷精微，还参与调节水液的转输和布散。心主血脉，推动血液循环，维持各脏腑的生理活动。肺主行水，与脾共同参与水液的运行；且肺朝百脉，助心行血，辅助心脏治理调节全身气血。病理状态下，脾、心、肺功能失司，气血生化乏源，则易发生阳气虚衰无力推动津血运行，导致血瘀脉中、水饮停滞，出现喘息、声低气怯、心悸、汗出、乏力、纳差食少、水肿、口唇、面色、爪甲青紫，甚至不能平卧等AHF的临床症候，因此治疗可着重以此三脏为主。由此可见，性味归经均紧合“虚”“瘀”“水”的基本病机。排前5位的高频中药中黄芪味甘、温，归脾、肺经，附子味甘、辛，归脾、心经；甘草、茯苓均味甘，归脾、心、肺经，丹参味苦，归心经，也佐证了AHF用药多甘温，归脾、心、肺经的特点。

排前5位的高频中药中黄芪具有益气固表、利水消肿等功效，针对心力衰竭的基本病机既可益气以治本，又利水以治标。现代药理研究显示，黄芪多糖能够抑制心肌纤维化和细胞凋亡[10,11]，延缓心力衰竭的进展。附子具有回阳救逆、补火助阳等功效，能增强心肌收缩力，抗休克，维持心脑等重要器官的氧供给[12]，对于AHF及休克等合并症的治疗均有重要价值。甘草有补中益气，清热解毒，调和药性等功效，其所含异甘草素能抑制心肌细胞内磷酸二酯酶的活性，增强心肌收缩力，还能通过激活Janus蛋白酪氨酸激酶2/信号转导与转录激活因子3(JAK2/STAT3）诱导金属硫蛋白表达增加以减轻缺血-再灌注对心脏的损伤，减少心律失常和心梗面积[13]。此外，甘草所含甘草黄酮对乌头碱所致的心律失常有显著拮抗作用[14]，在保护心血管的同时，起到减毒增效作用。丹参有活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神之功，其所含成分丹参酮IIA通过激活腺苷一磷酸活化蛋白激酶-哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（AMPK-m TOR）信号通路抑制心肌细胞凋亡，促进自噬清除，从而保护心肌细胞，改善心功能[15]。茯苓能健脾利水渗湿，其所含茯苓多糖可能通过加压素-V2受体-水通道蛋白2(AVP-V2R-AQP2）轴发挥心肌保护、利尿作用[16]。以上常用药物的主要功效为益气温阳，活血利水，与AHF基本病机相契合。

关联规则分析结果显示，“泽泻-猪苓”是治疗AHF最常用的药对，“茯苓-白术-附子”是最常用的三药药对组合，“丹参-茯苓-黄芪-桂枝”是最常用的四药药对组合。泽泻、猪苓二者相配，加强利水渗湿作用，使水湿诸邪从小便而去，是治疗AHF水饮证的常用药对。现代药理研究，以泽泻、猪苓药对作为重要组成部分的五苓散、猪苓汤等方剂，在提高心力衰竭临床疗效、提高左室射血分数、降低脑钠肽等方面均优于对照组[17,18]。茯苓、白术和附子三者相配，附子温肾助阳，茯苓健脾利水渗湿，白术健脾燥湿，是治疗AHF气阳虚水泛证的常用药对组合。网络药理学研究发现，以茯苓、白术和附子药对作为重要组成部分的真武汤方剂，能通过抑制炎症反应和心肌细胞凋亡、改善心肌能量代谢、保护心肌血管等途径，延缓心衰的发生发展[19]。桂枝、丹参、茯苓和黄芪4药相配，可益气温阳同时兼活血利水，是治疗AHF气（阳）虚兼血瘀水停证的常用药对组合。现代药理研究表明，以桂枝、丹参、茯苓和黄芪药对作为重要组成部分的苓桂术甘汤及芪参益气滴丸等药方，在提高心衰临床疗效、提高左室射血分数、降低脑钠肽、增加6 min步行距离等方面均有很好的治疗作用[20,21]。临床中可根据病机的侧重灵活选用不同的药对组合。

聚类分析得到4首治疗AHF的潜在新方组合。新方1中牡蛎、龙骨、附子、人参、肉桂、干姜、山茱萸、半夏的药物组合为参附龙牡救逆汤合四逆汤的加减方，具有温阳益气固脱的功效，适用于AHF阳虚喘脱证的危重患者。新方2中白芍、生姜、泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝的药物组合为五苓散合真武汤加减而成，具有温阳化气，利水渗湿功效，适用于AHF阳虚水泛证者。新方3中甘草、大枣、麦冬、五味子、党参、当归、柴胡、桃仁、枳壳、川芎、赤芍、红花的药物组合为生脉散合血府逐瘀汤的加减方，具有益气养阴，活血化瘀之功，适用于AHF气阴两虚血瘀证者。新方4中葶苈子、桑白皮、黄芪、丹参、三七的药物组合为芪参益气滴丸加葶苈子、桑白皮而成，具有益气活血，利水平喘之功，适用于AHF气虚血瘀兼水饮证者。结合关联规则分析中药对对应的组方，提示五苓散、真武汤及芪参益气滴丸的组方可能是治疗AHF的常用基础方。临床中可根据AHF主症的不同，辨证选择不同的配伍方式。

综上所述，本研究利用数据挖掘方法，揭示了中医药治疗AHF的基本病机为本虚标实，以虚为主，治法以益气温阳为主，兼活血、利水、养阴、平喘、固脱等，挖掘出五苓散、真武汤及芪参益气滴丸等治疗AHF的常用基础方。所推荐方药和两版共识[8,9]基本一致，为AHF的临床用药提供了参考。但由于研究纳入多种原发病及中医证型，且方药应用大多为个人经验方，因此研究结果还有待进一步验证。

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