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中医治疗急性痛风性关节炎的策略研究

2020-06-12 312 上传者：管理员

摘要：痛风(gout)是一种因尿酸盐沉积滑膜、关节囊等所致的晶体相关性关节疼痛综合征，与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄功能障碍所致的高尿酸血症直接相关，临床最常见的特征是高尿酸血症伴急性痛风性关节炎。血尿酸升高，细胞外液尿酸盐结晶处于过饱和状态，由此引发免疫反应和关节囊、滑膜炎症。

关键词：
中医
中医医案
中医疗法
痛风性关节炎
骨科疾病
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梁代陶弘景所著的《名医别录·上品》是最早描述痛风病的著作。到金元时期，痛风这一病名才被朱丹溪在《格致余论·痛风论》中确定下来。痛风性关节炎属于中医的“痹病”“历节病”“白虎历节”“痛风”“浊瘀痹等范畴[1]。笔者近期运用中医药治疗急性痛风性关节炎2例，疗效显著，现将治疗过程总结如下。

王某，男，32岁，因“右侧跖趾关节红肿热痛2天”就诊。诊见：半夜突感右足跖趾关节剧痛，起病急骤，疼痛固定，发病前夜曾与朋友聚餐饮酒及食用海鲜，无发热心悸，无胸闷气促，无疲乏厌食，纳眠可，二便尚调。舌质红，苔薄黄，脉滑数。既往高尿酸血症病史，平素未系统治疗。查体：右足跖趾关节红肿，局部肤温升高，疼痛拒触，屈伸不利，遇冷痛减，得热则剧。中医诊断：痛风病；辨证属风湿热型。治以祛风除湿，通络清痹为法，处以痛风定痛汤加减，处方：萆薢、薏苡仁、金钱草各20，生地、赤芍各15，泽泻、车前子、防已、知母、黄柏各10，生甘草5，水煎内服，每日一剂。外治用药：院内制剂冰樟四黄膏外敷患处。5日后，患者诉右跖趾关节疼痛减轻，屈伸较前舒畅，红肿基本消失。前方去金钱草、黄柏，加威灵仙10g、地龙5g，以除痹通络。服用5剂后，患者右足疼痛继续改善，行走有力，嘱继续禁食高嘌呤食物及戒酒，规律起居，后继续服用前方10天。1个月后随访，诉行走正常，右足已无明显疼痛感。

陈某，男，52岁，因“右踇趾疼痛2周，加重1天”就诊。诊见：2周前患者右踇趾无诱因下出现疼痛，痛处掀红灼热，疼痛呈游走性，有时可放射至踝关节，患者未予重视，近期仍食用肥甘厚腻之品，1天前疼痛较前加重，夜间痛甚，伴有低热，得冷则舒，纳眠欠佳，小便黄，大便调。舌淡红，苔黄，脉浮数。一般情况：患者体态肥胖，父亲有痛风性关节炎病史，本次就诊血尿酸592umol/L。中医诊断：痹病；辨证属湿热蕴结型。治以清热利湿为法，处以加味四妙丸加减，处方：黄柏15、薏苡仁20，苍术、牛膝各15，当归尾、丹皮各12，防已、木瓜、海桐皮、木通各10，水煎内服，每日一剂，外治用药：院内制剂凉性经筋贴膏外敷踇趾及踝关节等患处。嘱服药期间禁食炖汤、海鲜及油腻辛辣之品。3日后，患者诉症状缓解，足趾关节活动改善。复诊守方续服7剂，患者右踇趾疼痛基本消失。

讨论

1、诊断及鉴别诊断

急性痛风性关节炎发病者以中老年男性为主，发病高峰在50岁，常见于饮酒及多食肉类、海鲜者，部分患者有家族史，好发于第一跖趾关节。初次发病多在夜间，发病急骤，疼痛夜重，痛不得触，局部红肿，皮肤发亮，甚者可伴有发热、头痛等。实验室检查多有血尿酸及白细胞升高，镜检尿常规可见尿酸盐结晶。早期影像检查无阳性表现，后期关节畸形僵硬、痛风石沉积于关节、腱鞘及皮肤结缔组织中，约1/3患者可同时伴有肾脏损害。诊断本病的金标准：急性期关节腔内穿刺抽液镜检见大量针状尿酸盐结晶体。临床上常与下述疾病相鉴别：急性发作期应与创伤性关节炎、急性蜂窝织炎，尤其是风湿性及化脓性关节炎相鉴别，病史、发作部位及血尿酸浓度、关节液的检查有助于临床诊断。

2、病因病机

急性痛风性关节炎与中医学“痹病”“历节病”“白虎历节”“痛风”“浊瘀痹”等描述症状相似。发作时关节红肿热痛，血中有热、脾运失健、凝涩关节、正气不足等是其基本病机，亦可因饮食失调，过食肥甘厚味或酒制品，伤及肝脾，肝脾受累，疏泄运化失职，痰湿内蕴，浊毒久滞而发病。《素问.痹论》中述“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”，意为感受风湿热邪，亦可因阳热之体，或阴虚之躯，复感风湿热邪或饮食不洁，邪从热化，或郁久化热，，三者相互为虐，病乃得发。有研究表明，热与湿是急性痛风性关节炎的最主要病机。

3、方药分析

药物的运用从中医学角度分析，1方以金钱草、萆薢为主，配伍车前子、泽泻以分清泄浊、清热利湿(现代医学分析其有利尿、促尿酸排泄作用)，知母、黄柏、赤芍、地龙等清热利肿、活血止痛，威灵仙、防已祛风除湿、活血通络，配合局部外敷我院制剂冰樟四黄膏能清热除湿、通络止痛。内外合治，配合戒酒、控制饮食，如此使得清气上升，浊气下降，湿浊之邪生成乏源，而邪去正安，可尽快缓解疼痛。2方由黄柏、薏苡仁、苍术、牛膝为主药，方中黄柏苦寒清燥解毒，薏苡仁以清热利湿为主，兼有健脾之功，苍术外能健脾祛风除湿，内能燥湿化痰，当归、海桐皮活血通络，防已、木通除湿通痹，苍术与黄柏合用，可畅中焦而清下焦，薏苡仁与苍术配伍可健脾运化水湿，佐以当归尾、防已、牛膝通经络、逐瘀血、强筋骨。

4、总结

中医认为急性痛风性关节炎与“痹病”表现相似，故多以“痹病”的病因病机对其进行诊治。传统医学认为风寒湿热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅致肌肉、筋骨、关节等发生疼痛、屈伸不利，甚至关节肿胀灼热为临床表现。《内经》提出痹病名，对痹病的病因、发病、症候分类及演变均有记载，为后世认识治疗痹病奠定了基础。张仲景所著《金匮要略》亦对历节风、湿痹等疾病的辩证施治有详细记述，其创立的桂枝芍药知母汤至今仍是治痹效方。

急性痛风性关节炎治疗后的预后转归因人而异，与个体差异、病因有别及调摄是否得当等相关。一般病程短，全身基本状况良好患者，预后佳；反复不已，全身基本状况差者，治疗较难；若关节变形、痛风石形成，甚者肌肉萎缩等脏腑痹症状者，多预后不良。

近年来，诸多关于急性痛风性关节的研究表明，中医药治疗急性痛风性关节炎的疗效表现显著。雷海燕等学者发现采用加味四妙丸对50例急性痛风性关节炎患者进行治疗过程中，具体选药为黄柏、苍术、金钱草、威灵仙、芍药等，患者的治愈率、有效率达到了70%、100%。李涓等学者使用痛风宁口服液对尿酸盐结晶引起的大鼠足趾肿胀进行研究中，发现痛风宁口服液对尿酸盐结晶诱导急性通风性关节炎的家兔关节液白细胞数有降低作用，同时对因化学刺激与热刺激所引起的疼痛反应亦有抑制作用，说明中成药痛风宁口服液亦是治疗急性痛风性关节炎的有效手段[2]。ParkKY等报道使用内服白虎加桂枝汤并外敷金黄膏治疗80例急性痛风性关节炎患者，与单纯口服消炎止痛药对比研究，对照组患者单纯口服双氯芬酸钠与秋水仙碱，治疗组运用中医药内外兼治，发现治疗组对患者血尿酸、C反应蛋白等指标水平有明显下降，疼痛缓解效果与消炎止痛药无统计学意义[3]。动物实验方面，金弘等学者发现痹肿消散能够促进痛风性关节炎大鼠血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL6)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-8(IL-8)等炎症指标等含量的有效降低，从而证实在急性痛风性关节炎的治疗中，外敷痹肿消散是一种有效方法[4]。徐玲玲等对经典方剂痛风颗粒进行研究，其具有一定抗炎和降尿酸作用，并通过实验表明痛风颗粒对大鼠尿酸与黄嘌呤氧化酶水平均有降低作用[5]。

综合以上研究说明，中医药内外兼治在迅速减轻急性痛风性关节炎的临床症状方面有独特魅力，其具有不良反应小、安全性高的优点，尤其对既往有胃肠道疾病的患者，这说明中医药在认识与治疗急性痛风性关节炎的研究中有较为确切的治疗优势，可应用于临床推广。但如何内外有机结合、辩证论治急性痛风性关节炎仍是未来的研究方向。

参考文献：

[1]朱婉华,顾冬梅,蒋恬.浊瘀痹--痛风中医病名探讨[J].中医杂志,2011(17),1521-1522.

[2]李涓,易明娟,郭蓉晓,等.痛风宁口服液治疗急性痛风性关节炎实验研究[J].华西医药杂志,1998,13(3):159-162.

[4]金弘,刘婷婷,陈英华,等.电针的不同波形对实验性大鼠急性痛风性关节炎滑膜组织中HSP70表达的影响[J].针灸临床杂志,2012,28(7):64-66.

[5]徐玲玲,刘静,徐熠.痛风颗粒各部位对高尿酸血症大鼠尿酸和黄嘌呤氧化酶活性的影响[J].现代药物与临床,2013,28(4):500-503.

杨瀚迪,林宏衡,莫凌,原超.急性痛风性关节炎的中医治疗策略[J].医学食疗与健康,2020,18(11):29-30.