血脂异常是老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者常见的合并症，在我国患病率约为60%[1]。英国一项糖尿病前瞻性研究[2]显示，血脂异常是T2DM患者发生致死性心肌梗死的首要危险因素。国内T2DM患者全国性评估调研[3]发现，与单独T2DM患者相比，T2DM合并血脂异常患者报告心血管疾病的可能性高出6倍，严重危害患者的生命健康。科学、系统的运动干预对改善老年T2DM合并血脂异常患者的血糖血脂水平、提升其生活质量以及减少并发症至关重要[4-6]。当前充分考虑老年群体特殊性的运动干预方案鲜有，针对老年患者的运动干预内容不够全面，提高运动依从性以及已被临床实践证实有效的中国传统功法运动的推荐内容较少，且相关指南中存在运动干预时间、强度等要素表述不统一的情况，影响了患者运动干预临床实践[7-8]。鉴于此，本研究针对老年T2DM合并血脂异常患者这一特殊群体，遵循循证护理思维，结合半结构式访谈和德尔菲专家函询，将老年患者的需求与汇总的最佳研究证据及医护人员的经验进行融合，构建科学、系统、规范的运动干预方案，以期为老年T2DM合并血脂异常患者运动干预的临床实践提供参考。

1、资料与方法

1.1 遴选函询专家

于2023年2月1-15日选取天津市医科大学代谢病医院、天津中医药大学第一附属医院、天津中医药大学第二附属医院、天津市第一中心医院、天津市医科大学总医院、天津市滨海中医医院、天津市河西区中医医院、天津中医药大学、天津体育学院中，涉及内分泌临床医疗和护理、糖尿病专科、运动康复、慢性病管理、老年护理、循证护理、循证医学等领域的18名专家。纳入标准：(1)本科学历且副高级及以上职称，或研究生及以上学历且中级及以上职称。(2)在相关领域连续工作≥10年，且对老年T2DM合并血脂异常患者运动干预有一定的研究经历或学术成果。(3)自愿参与本研究，并有较高积极性。排除标准：(1)研究期间不能按时返回修改意见者。(2)不愿继续进行研究者。18名专家来自6所三级医院、1所二级医院和2所高等院校；年龄34～57岁，平均年龄(40.67±7.17)岁；工作年限10～32年，平均工作年限(16.50±7.32)年；硕士及以上学历15名(83.3%),副高级及以上职称11名(61.1%)。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组

小组由8名成员组成，包括1名护理学副教授、1名内分泌科主任医师、1名内分泌科主任护师、1名运动康复副教授、2名内分泌科主管护师及2名护理学研究生。护理学副教授负责指导研究的设计和质量控制；内分泌科主任医师、主任护师、运动康复副教授负责函询方案的制订及函询专家遴选；主管护师负责患者的筛选和半结构式访谈；护理学研究生负责文献检索和筛选、专家函询问卷的制定和收集、数据整理和结果分析。

1.2.2 拟定运动干预方案初稿

1.2.2.1 文献检索

研究小组采用主题词结合自由词、关键词的方式，以“糖尿病(diabetes mellitus)、血脂异常(hyperlipidemia)、老年(elderly)、运动(exercise)、指南/专家共识(guideline/ expert consensus)”为中英文检索词，系统检索2017年1月1日-2022年5月31日国内外指南网站、专业协会网站及数据库，包括：ClinicalKey、CINAHL、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普等数据库；国际指南协作网、美国国家指南库、英国国家医疗保健优化研究所、苏格兰校际指南网、中国临床指南网等指南网站；美国糖尿病协会、欧洲糖尿病研究会、美国内分泌协会、中华医学会糖尿病学分会、美国运动医学会等协会网站。共检索出2 523篇文献，最终纳入32篇文献。

1.2.2.2 半结构式访谈

采用目的抽样法，以患者年龄、医护人员的资历和学历等最大差异化原则展开访谈。访谈2022年10-12月来自天津某5所医院(2所二级医院、3所三级医院)符合要求的18名医护人员和14例患者，由经过质性研究培训的2名研究人员筛选、访谈受访者，并采用Colaizzi 7步资料分析法[9]进行资料分析和主题提炼。

1.2.2.3 运动干预方案初稿形成

结合文献研究和半结构式访谈结果，经研究小组讨论，形成老年T2DM合并血脂异常患者运动干预方案初稿，包括5个一级指标、19个二级指标、59个三级指标。

1.2.3 编制函询问卷

经研究小组讨论，拟定专家函询问卷，内容包括(1)函询问卷介绍：向专家介绍本课题的研究背景、目的意义以及德尔菲专家函询的填写方法。(2)函询专家基本情况：专家一般资料、专家对问卷内容的熟悉程度和判断依据。(3)运动干预方案专家函询表：按分层分组列出各级条目，每个条目包括“合适度”的评价(合适、不合适、修改后合适)及“必要性”和“可行性”的评分，采用Likert 5级评分法，重要性和可行性从小到大分别赋值1～5分。此外，专家可在修改意见栏对各条目进行修改、删除或增加。

1.2.4 实施专家函询

本研究于2023年2-4月进行了2轮专家函询，采用电子版或邮寄纸质版的形式发放和回收问卷。第1轮函询问卷收回后，研究小组对专家意见进行整理、分析和讨论，对各级条目进行修改后，形成第2轮函询问卷。2周后对完成第1轮函询问卷的专家进行第2轮函询，并对函询结果进行综合分析，当专家意见趋于一致时停止函询。

1.3 统计学方法

双人交叉核对录入数据，采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析处理。计数资料以频数和百分率表示，计量资料以

表示；专家积极性以问卷的有效回收率表示；采用专家权威系数(Cr)表示专家权威程度，由熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)表示；专家意见集中程度由可行性赋值均数和指标的重要性表示；专家意见协调程度由变异系数(CV)和肯德尔和谐系数(Kendall′sW)表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 专家积极性、权威程度和协调程度

2轮专家函询均发放问卷18份，均回收问卷18份，有效回收率均为100%。专家的权威程度计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2,Cr≥0.7即表明专家权威程度较好[10]。第1轮函询Cr为0.878(Ca=0.9,Cs=0.856),第2轮函询Cr为0.856(Ca=0.889,Cs=0.822),表明专家对方案内容有较大把握，函询结果可信度较好。第1轮各级条目重要性和可行性的Kendall′sW分别为0.139和0.158;第2轮各级条目重要性和可行性的Kendall′sW分别为0.133和0.194,显著性检验均P<0.001,表明专家意见协调程度较好。2轮专家函询后Kendall′sW及显著性检验结果，见表1。

表1 2轮专家函询后Kendall′sW及显著性检验结果

2.2 专家意见集中程度

第1轮专家函询，各级条目的重要性得分为4.22～4.94分，可行性得分为4.44～4.94分，满分比为56%～94%,各级条目重要性和可行性的CV分别为0.05～0.29、0.05～0.22;第2轮专家函询，各级条目的重要性得分为4.61～5.00分，可行性得分为4.56～5.00分，满分比为56%～100%,各级条目重要性和可行性的CV分别均≤0.13,说明专家意见集中程度较高。

2.3 专家函询意见

根据指标筛选标准[11],结合专家的意见和建议，同时查阅相关文献，经研究小组讨论，对各级条目进行修改。第1轮专家函询共提出29条意见和建议，经小组讨论后修改了24个条目。(1)一级条目：将“运动干预前准备”改为“运动干预前评估”和“运动干预注意事项”;“运动干预的正式实施”改为“运动干预的制定与有效实施”;“运动干预的过程监测”改为“运动干预安全监测与效果评价”。(2)二级条目：将“运动干预的作用”改为“运动干预的有效性”;“医疗评估”和“运动风险评估”合并为“医学评估”;“平衡性运动”和“灵活性运动”合并为“平衡性和灵活性运动”;“运动干预监测形式”和“运动干预监测指标与方法”合并为“运动干预方案实施的安全监测”;增加了“运动干预的安全性”“运动干预可行性评估”“运动干预中突发情况处理”“运动干预方案的制定要求和目标”“运动干预方案实施的效果评价与调整”。(3)三级条目：“血糖控制平稳”改为“年龄≥60岁且血糖控制平稳”;“自主神经病变、周围神经病变”改为“严重自主神经病变、严重周围神经病变”;“患者与医护人员沟通，学习相关知识，掌握血糖监测方法”修改为“患者准备：与医护人员沟通并结合线上视频学习运动的相关知识和动作要领、低血糖处理方法、血糖监测方法及主观疲劳量表评价法等”;“选择合适的运动时间”改为“运动时间最好在餐后60～90 min, 不宜空腹”; “生命体征指标”删除“呼吸困难Borg指数≥15”且增加“低血糖(血糖<3.9 mmol/L)”;删除“提供运动锻炼方案实例”;删除“低强度锻炼1 h监测1次血糖，中高强度锻炼20～30 min监测1次血糖”;“与运动康复师和健康管理师沟通，结合认知和行为相关理论，设定运动目标，制定简要的运动计划”改为“与运动康复师沟通，制定个人运动干预方案的锻炼目标，目标应具体可测量且相对容易完成”;“提高运动依从性”改为“通过运动小组打卡签到督促患者加强运动”;“运动干预有效性”增加“与医护人员沟通或通过线上视频，充分认识运动干预可以降低患者药物依赖性和副作用”;增加了“物品装备：糖块或含糖食物”“低血糖处理”“运动损伤处理”。第2轮专家函询共提出7条意见和建议，经小组讨论后修改了7个三级条目。条目修改如下：“血糖控制平稳且无其他并发症”改为“血糖控制相对稳定且无显著并发症”;“至少3～6个月”改为“建议3～6个月”;禁忌症中增加“严重骨关节疾病和骨质疏松症”;运动能力评估中增加了“运动康复师帮助完成运动能力评估，并告知患者如何根据评估结果制定和实施运动干预方案”;物品准备中增加“急救卡片”;运动损伤处理增加“如出现跌倒导致的估值、关节脱臼等情况，及时呼叫急救中心，切不可随意搬动患者，避免二次损伤”;有氧运动方式选择增加“应结合个人运动前评估结果和个人喜好选择运动方式”。经过2轮函询后，确定最终老年T2DM合并血脂异常患者运动干预方案指标，包括5个一级指标、23个二级指标、57个三级指标。老年T2DM合并血脂异常患者运动干预方案指标体系一、二级指标内容，见表2,扫二维码获取完整版。

表2 老年T2DM合并血脂异常患者运动干预方案指标体系一、二级指标内容

3、讨论

3.1 老年T2DM合并血脂异常患者运动干预方案构建的必要性及临床意义

运动干预作为糖尿病和血脂异常患者重要的非药物治疗手段，已被国内外众多临床实践指南和医护人员所推荐。《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》[12]指出，以规律运动和饮食调节为主的生活方式干预是T2DM患者的血脂管理的基础，应贯穿T2DM治疗全过程。但因不同运动方案对患者血糖血脂的干预效果存在差异，何种方案能达到最佳干预效果或使患者最大受益是本领域的研究热点[13],也是本研究力求突破的难题。老年患者由于其年龄不断增加的特殊性，导致运动机能逐步降低，使患者的运动干预受到更多的限制(如运动时间和强度的控制)。因此，更要注重运动干预安全性和科学性[1]。美国等国家已有针对老年人的运动锻炼指南[14-15],但国内针对老年患者运动干预的推荐内容尚不够全面，关于运动依从性提高的关键内容及更适合老年患者的中国传统功法运动的内容较少，且现有推荐内容中的运动干预时间、强度等要素表述尚不完全统一，从而影响了老年患者运动干预的临床实践[1,7-8]。因此，有必要探索老年T2DM合并血脂异常患者运动干预方案的构建，进一步提高其运动干预效果。

3.2 老年T2DM合并血脂异常患者运动干预方案构建的科学性

本研究中的运动干预方案是通过文献分析、半结构式访谈和德尔菲专家函询，遵循整体性、层次性、科学性及可行性的原则构建而成，具有充分的理论基础和实践经验。选取的18名函询专家均来自三甲医院和高校，且具有10年及以上工作经验，工作领域涉及老年T2DM合并血脂异常患者运动干预的各个方面，83.3%的专家具有硕士及以上学历，61.1%的专家具有副高级及以上职称，专家具有较好的临床经验和学术水平。2轮函询的专家Cr分别为0.878和0.856,说明函询结果较为可靠。第2轮函询结果显示，各级条目重要性和可行性CV均≤0.13,各级条目重要性和可行性的Kendall′sW分别为0.133和0.194,且P<0.001,说明专家对各级条目评价的一致性较好，确保了方案的科学性和可靠性。

3.3 老年T2DM合并血脂异常患者运动干预方案的实用性

本运动干预方案是利用循证护理思维，将汇总的最佳研究证据、医护人员的经验和老年患者的需求进行结合，进一步确保了方案在临床实践中可行性和实用性。该方案明确了老年患者对运动干预的认知、运动干预前的评估、运动干预的注意事项、运动干预方案的制定与有效实施及运动干预的安全监测与效果评价，患者可根据方案内容进行运动干预实践。同时，医护人员也可根据方案内容对患者进行运动干预指导和健康教育。本干预方案层次较为清晰，内容较为详实，可操作性较强，具有一定的实用性，可为老年T2DM合并血脂异常患者运动干预的临床实践提供参考。

综上所述，本研究通过2轮德尔菲专家函询构建了老年T2DM合并血脂异常患者运动干预方案，充分考虑了老年患者的特殊性、运动需求及临床的实际工作情况，并将最佳的研究证据和医护人员的临床经验进行了充分融合，具有较好科学性和临床实用价值，能为老年T2DM合并血脂异常患者的运动干预实践提供参考。未来研究组可通过开展临床对照试验，进一步验证该运动干预方案的可行性和有效性，并根据临床效果对方案内容进行进一步的修改和完善。

参考文献:

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基金资助:国家自然基金项目(编号:81904146); 全国教育科学规划课题教育部青年项目(编号:ELA190513); 天津市哲学社科规划基金(编号:TJTY20-012); 天津市教委科研计划项目(编号:2019KJ070);

文章来源:孙鑫,张春梅,邢秋玲,等.老年2型糖尿病合并血脂异常患者运动干预方案的构建[J].护士进修杂志,2024,39(16):1681-1685.