首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 血液透析论文 > 老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后预测模型构建及验证

老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后预测模型构建及验证

2025-05-09 34 上传者：管理员

摘要：目的构建老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后的预测模型并验证。方法选取行动静脉内瘘球囊扩张术的老年血液透析患者90例，根据术后6个月内瘘失功情况分为预后不良组、预后良好组。收集患者性别、年龄、饮酒、吸烟情况及原发疾病(慢性肾病、高血压、糖尿病等)发生情况；术前24 h采集患者空腹外周静脉血，测定血小板计数、血红蛋白水平、血肌酐、白蛋白、纤维蛋白原、低密度脂蛋白、血尿素氮(BUN)及血清钙和磷浓度，计算钙磷乘积。术后进行6个月随访，通过影像学检查方法测量内瘘狭窄处内径，若狭窄程度≥50%为内瘘失功，纳入预后不良组，非内瘘失功者纳入预后良好组。结果预后不良组吸烟比例高于预后良好组，纤维蛋白原、糖化血红蛋白、钙磷乘积高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，纤维蛋白原、糖化血红蛋白、钙磷乘积是老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后的独立影响因素。使用纤维蛋白原、糖化血红蛋白、钙磷乘积构建老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后的列线图预测模型，受试者工作特征(ROC)曲线分析显示，验证集预测老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后的曲线下面积(AUC)为0.910,95%CI(0.834～0.985);采用Bootstrap内部验证法验证模型的区分度，C-index=0.927,说明该预测模型的区分度良好。结论纤维蛋白原、糖化血红蛋白、钙磷乘积与老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后相关，构建的列线图预测模型能够有效预测患者预后水平。

关键词：
内瘘失功
动静脉内瘘球囊扩张术
血液透析
预测模型
食欲减退
加入收藏

随着年龄增长终末期肾病的发病率呈上升趋势,维持性血液透析是最常用的肾脏替代疗法,能够有效清除人体中的代谢废物､有害物质和过多水分,维持电解质和酸碱平衡,从而延长生命〔1〕｡老年患者并存疾病增加可能影响透析的效果和安全性,生理储备降低可能导致透析过程中机体对液体和电解质变化更为敏感,食欲减退､消化吸收能力下降可能导致营养不良〔2〕｡动静脉内瘘是终末期肾脏病患者进行维持性血液透析时的一种重要血管通路,通过将机体某一部位的动脉与静脉相连,形成一个高流量､低阻力的血管通路,便于血液透析时针头穿刺､血液引出及回流,具有感染率低､存活率高､使用寿命长等优点,成为老年维持性血液透析患者首选的血管通路〔3〕｡动静脉内瘘球囊扩张术是一种用于治疗动静脉内瘘狭窄的微创手术,以恢复或增加内瘘血流流量,保证透析顺利进行为主要目的〔4〕｡尽管动静脉内瘘球囊扩张术已被广泛应用于维持透析患者血管通路的通畅性,但仍存在内瘘失功､感染､血管损伤､出血等并发症发生风险,其中内瘘失功的发生率相对较高,受到临床广泛关注〔5〕｡内瘘失功会导致内瘘血流量减少,不足以支持有效的血液透析,可能需要紧急手术修复或重建血管通路,不仅增加了患者痛苦和医疗费用,还会影响透析效果和生存质量〔6〕｡本研究将内瘘失功定义为不良预后,构建并验证了老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后的预测模型｡

1、对象与方法

1.1研究对象选取2022年1月至2023年3月拟在南阳市第一人民医院行动静脉内瘘球囊扩张术的老年血液透析患者90例｡入选标准:①年龄≥60岁,接受维持性血液透析治疗;②符合动静脉内瘘球囊扩张术适应证并自愿接受治疗;③内瘘的建立不使用人工血管,而是利用自身的血管进行连接,均为前臂自体头静脉-桡动脉内瘘;④内瘘吻合方式均采用端-侧吻合;⑤配合完成随访｡排除标准:①心脏､肝脏､免疫系统等重要器官和脏器功能严重异常;②近1个月内有外科手术史｡其中男49例,女41例;年龄60~79岁,平均(68.05±4.82)岁;饮酒34例,吸烟37例;原发疾病:慢性肾病41例,高血压21例,糖尿病23例｡根据术后6个月内瘘失功情况分为预后不良组､预后良好组｡本研究已经医院伦理委员会审核批准｡预后不良组吸烟比例高于预后良好组,差异有统计学意义(P<0.01);两组性别､年龄､饮酒､原发疾病分布情况差异无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

表1两组人口学特征比较〔n(%)〕

1.2动静脉内瘘球囊扩张术操作过程患者接受全面检查评估,手术部位进行皮肤准备｡局部麻醉后在超声引导下使用穿刺针穿过皮肤,进入狭窄的静脉部分;通过穿刺针将导丝置入血管,之后沿着导丝将血管导管送入血管内,直至达到狭窄部位;将导管尖端携带的球囊在超声引导下准确放置狭窄段,之后将球囊充气至一定压力使其膨胀,从而对狭窄的血管壁施加压力以扩大血管腔径;扩张后观察血管反应和血流情况,必要时调整球囊位置或再次扩张,球囊扩张满意后将球囊和导管从血管中撤出,对穿刺点进行压迫止血并给予适当包扎;术后检查内瘘功能和血流情况,确保手术成功且无并发症发生｡

1.3资料收集和实验室指标检测收集老年血液透析患者性别､年龄､饮酒情况(男性每周酒精摄入总量超过140g,女性超过80g)､吸烟情况及原发疾病(慢性肾病､高血压､糖尿病等)发生情况｡术前24h采集老年血液透析患者空腹外周静脉血,使用全自动血液分析仪测定血小板计数､血红蛋白水平;生化分析仪测定血肌酐､白蛋白､纤维蛋白原､低密度脂蛋白､血尿素氮(BUN)及血清钙和磷浓度;免疫分析法测定C反应蛋白､糖化血红蛋白水平｡根据血清钙和磷浓度计算钙磷乘积｡

1.4随访和预后评定患者动静脉内瘘球囊扩张术后48h内监测血压､心率､体温､呼吸频率等生命体征,检查内瘘是否通畅,有无红肿､渗血或感染迹象,检查内瘘侧肢体血液循环情况,检查血肌酐､BUN等肾功能指标,遵循医嘱使用抗凝药物并监测药物副作用｡术后1w内进行门诊复诊,通过超声检查内瘘的通畅性和血流量,指导患者和家属检查内瘘血管震颤,以便及时发现异常｡术后1~3个月,每4周进行一次门诊复诊,检查血红蛋白､血小板､肝功能､肾功能等实验室指标,通过超声检查评估内瘘长期通畅性｡术后4~6个月,每月进行一次门诊复诊,监测内瘘状态,评估患者生活质量和透析效果｡术后6个月通过测量透析时血流量判断内瘘是否满足透析需求,若透析血流量<200ml/min为内瘘可能失功;进一步通过影像学检查方法测量内瘘狭窄处内径,若狭窄程度≥50%为内瘘失功,患者纳入预后不良组;非内瘘失功患者纳入预后良好组｡

1.5统计学方法采用SPSS26.0统计软件进行t检验､χ2检验及Logistic回归分析,使用R语言构建列线图预测模型并进行验证｡

2、结果

2.1两组实验室指标比较预后不良组纤维蛋白原､糖化血红蛋白､钙磷乘积高于预后良好组,差异有统计学意义(P<0.05);两组血小板计数､血红蛋白､血肌酐､白蛋白､C反应蛋白､低密度脂蛋白､BUN水平差异无统计学意义(P>0.05)｡见表2｡

表2两组实验室指标比较(x±s)

2.2老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后的影响因素以患者动静脉内瘘球囊扩张术预后情况为因变量(良好=0,不良=1),以患者人口学特征和实验室指标为自变量,将单因素Logistic回归分析中有统计学差异的因素采用逐步回归多因素Logistic回归,结果显示纤维蛋白原､糖化血红蛋白､钙磷乘积是老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后的独立影响因素(P<0.001)｡见表3｡

表3老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后的影响因素Logistic分析

2.3预测模型的建立与验证使用纤维蛋白原､糖化血红蛋白､钙磷乘积构建老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后的列线图预测模型,见图1｡上述3个变量分别对应模型上方的得分标尺,可得到每个变量对应评分,相加得到总分值,根据总分值在概率预测轴上对应的数值得到不良预后发生的可能概率｡进一步对该预测模型进行验证,受试者工作特征(ROC)曲线分析显示,验证集预测老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后的受试者工作特征曲线下面积(AUC);采用Bootstrap内部验证法验证模型的区分度,C-index=0.927,说明该预测模型的区分度良好,见图2｡

图1老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后的列线图预测模型

图2列线图预测模型验证集的ROC曲线及风险图校准曲线

3、讨论

随着中国人口老龄化和糖尿病､高血压等慢性疾病增加,终末期肾病发病率呈逐年上升趋势〔7〕｡终末期肾病患者的主要治疗方法包括维持性血液透析､腹膜透析､肾移植,其中血液透析最常用〔8〕｡老年终末期肾病患者可能存在多种并存疾病,透析前应充分评估心脏功能､血管条件､营养状况等整体健康状况,并根据残余肾功能､体质量､血压等因素及时调整透析剂量〔9〕｡此外,老年人对容量变化更为敏感,透析时应注意控制体质量增长,避免透析期间过多摄入液体;还易出现营养不良,应注重营养摄入､科学调整饮食､必要时给予营养支持〔10〕｡动静脉内瘘是老年患者透析的首选血管通路,应定期评估内瘘功能,预防内瘘狭窄､血栓形成等并发症〔11〕｡动静脉内瘘球囊扩张术对需要维持性血液透析患者具有重要意义,能够有效解除血管狭窄或闭塞,确保透析治疗顺利进行〔12〕;与传统开放手术相比,动静脉内瘘球囊扩张术是一种微创手术,具有创伤小､恢复快､术后并发症较少的优点,适用于老年血液透析患者〔13〕｡但术后仍存在一定内瘘失功发生率,会造成血液透析时血流量不足,影响透析效果､危害患者的身体健康;此后,患者可能需要反复进行血管通路重建手术,增加感染､出血等并发症的发生风险〔14〕｡因此,准确预测老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术后内瘘失功的发生风险对改善患者预后具有重要意义｡

本研究结果显示,纤维蛋白原､糖化血红蛋白､钙磷乘积是老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后的独立影响因素｡纤维蛋白原是一种由肝脏合成的血浆蛋白质､参与血液凝固过程,是纤维蛋白的前体〔15〕｡在血液透析患者动静脉内瘘中纤维蛋白原可转化为纤维蛋白,参与血栓形成,高水平纤维蛋白原与血栓形成直接相关〔16〕;纤维蛋白原水平升高通常与炎症反应相关,而炎症反应是导致血管狭窄和内瘘失功的重要因素〔17〕｡动静脉内瘘球囊扩张术后,血管内皮损伤可能导致局部纤维蛋白原浓度增加､促进血栓形成,进而引起内瘘失功〔18〕;纤维蛋白原在血管壁上的沉积可促使平滑肌细胞增殖和迁移,加重血管狭窄,影响内瘘通畅〔19〕｡高糖化血红蛋白可能通过促进血管内皮细胞损伤和炎症反应､加速动脉硬化进程､增加血栓形成风险等途径增加内瘘失功的风险〔20〕｡对于进行动静脉内瘘球囊扩张术治疗患者,若术前糖化血红蛋白处于高水平,可能会影响术后内瘘的恢复,增加内瘘失功的发生风险〔21〕｡钙磷乘积可用于评估矿物质平衡状态,钙磷代谢紊乱在需要长期血液透析患者中较为常见,而钙磷乘积异常可能会影响动静脉内瘘的功能,进而与动静脉内瘘球囊扩张术后内瘘失功存在一定关联〔22〕｡钙磷代谢紊乱还可能导致血液高凝状态,增加血栓形成､血管狭窄的风险,是导致内瘘失功的常见原因之一〔23〕｡本研究成功构建了纤维蛋白原､糖化血红蛋白､钙磷乘积对老年血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术预后的列线图预测模型,通过建立3项指标的评分标准将结果进行可视化处理,提高了临床实用性,可作为参考指标用于老年血液透析患者个体化治疗方案的制定,改善治疗预后｡

参考文献:

1吴其顺,何建强,王泰娜,等.单中心近五年新增首次血液透析患者流行病学特征研究〔J〕.中国全科医学,2022;25(21):2582-8.

2马聪敏,吕爱莉,苏妍,等.老年终末期肾病患者透析和姑息治疗症状群的比较分析〔J〕.中华老年多器官疾病杂志,2023;22(3):214-7.

3周宗祥,张红.终末期肾病血液透析患者血浆COMP表达与动静脉内瘘失功及预后的相关性研究〔J〕.临床肾脏病杂志,2022;22(1):22-7.

4张策,周飞红,徐晓宏,等.超声引导下经皮紫杉醇涂层球囊扩张治疗动静脉内瘘狭窄的临床效果〔J〕.中国医药导报,2023;20(25):107-10.

5陈立洲,姚立正,李文会,等.自体动静脉内瘘阻塞介入治疗疗效和术后通畅率影响因素分析〔J〕.医学影像学杂志,2022;32(3):500-4.

7何丽亭,孙亚丽,吴美延,等.组合型人工肾对血液透析患者中大分子毒素水平的影响〔J〕.北华大学学报(自然科学版),2021;22(1):87-92.

9唐亚,张文君,李静晶,等.老年终末期肾病患者血液透析质量及影响因素分析〔J〕.中国血液净化,2021;20(1):11-5.

10张席军,李红莉,陈延平,等.老年终末期肾病患者血液透析和腹膜透析的生存率影响素分析〔J〕.新疆医科大学学报,2021;44(1):76-9.

11周宗祥,张红.终末期肾病血液透析患者血浆COMP表达与动静脉内瘘失功及预后的相关性研究〔J〕.临床肾脏病杂志,2022;22(1):22-7.

12许姝琦,唐利军,曹维,等.终末期肾病患者桡动脉-头静脉内瘘初级通畅率影响因素的回顾性队列研究〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志,2023;32(1):15-20.

13李晓勤,陈天浩,李琳.影响终末期肾病老年患者血液透析内瘘功能不良的危险因素及应对策略分析〔J〕.湖南师范大学学报(医学版),2022;19(3):16-9.