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针刺治疗脑卒中后焦虑有效性和安全性的系统评价

2024-06-06 60 上传者：管理员

摘要：目的评估针刺治疗方法对脑卒中后焦虑（Post-stroke anxiety,PSA）患者的临床效果，明确针刺治疗PSA的安全性。方法从国内外多个数据库检索收集针刺及电针治疗PSA的临床随机对照试验，检索时间为建库至今。由2位研究者独立提取数据，3位研究者进行偏倚的风险的评估。结果共纳入10篇文献，针刺组5篇，电针组5篇，涉及患者686例。Meta分析结果显示：针刺治疗组与氟哌噻吨美利曲辛片组相比，在减轻汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分、焦虑自评量表（SAS）评分、Barthel指数（BI）评分方面，差异无统计学意义。电针与选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRIs）类药物相比，在减轻HAMA评分方面，差异有统计学意义[均值差（MD）=-0.87,95%置信区间（CI）(-1.67,-0.06),P<0.05]；在降低BI评分方面，差异无统计学意义。结论针刺和电针在改善PSA患者的焦虑状态、提高患者日常生活能力方面，效果与西药无明显差异，不良反应的发生率明显低于西药。

关键词：
Meta分析
卒中后焦虑
郁病
针刺疗法
随机对照
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脑卒中后焦虑（Post-stroke anxiety,PSA）是一种继发性神经精神疾病，以莫名的恐惧与害怕为特点，常常伴有明显的心慌、汗出等自主神经的症状[1]。该病发病率为20%～40%[2,3,4]，在脑卒中后情绪障碍中位列第2，居于卒中后抑郁之后。研究[5]显示，在卒中1年后，焦虑症状的发生要比抑郁更加频繁。PSA是神经生物学功能障碍与心理社会压力共同作用的结果，与病灶位置、卒中类型、神经功能评分、性别、年龄、性格特征等多种因素密切相关[6]。

目前，国内外对针灸治疗卒中后精神疾患的研究大多集中在卒中后抑郁，而对PSA的关注较少，且对于治疗方案的选择存在一定争议[7,8,9]。过往研究发现中医针灸可通过调节神经递质、细胞因子的释放，改善患者焦虑症状、减少靶器官的损害、预防不良反应的发生，但目前尚无明确的循证医学证据。因此对针灸用于PSA的随机对照试验（RCT）研究进行系统评价和回顾性分析是十分重要且有必要的。

1、资料与方法

1.1文献检索

从中国知网（CNKI）、万方（Wan⁃Fang）、维普（VIP）、中国生物医学数据库（CBM）、中国临床试验注册中心、ClinicalTrials.gov、PubMed、Corchrane、Embase、Ovid、Scopus、Web of Science等数据库，检索单用针灸治疗PSA或与其他方法联用治疗PSA的随机对照试验。检索时间为从建库至今。中文检索词：针灸、针刺、电针；焦虑、焦虑障碍、情志异常；卒中、中风、脑卒中、脑血管病等。英文检索词：stroke、anxiety、acupuncture therapy、electroacupuncture。采用主题词和自由词相结合的检索策略。

1.2纳入标准

(1）研究类型：RCT;(2）研究对象：明确诊断为卒中伴焦虑的患者，性别、年龄、地区不限；（3）干预措施：治疗组单纯使用针刺或电针（灸法、温针灸等除外），对照组采用西药或西药联合基础治疗（两组的基础治疗必须相同）；（4）结局指标：主要结局指标为汉密尔顿焦虑量表（Hamiltonanxiety scale,HAMA）评分、Barthel指数（BI）评分及不良反应发生率。

1.3排除标准

(1）未明确交代研究类型的文献；（2）无法提取有效数据、重复发表或无法获取全文的文献；（3）系统评价、综述或动物实验文献；（4）对照组与治疗组均以针刺为主要治疗方法的文献。

1.4资料提取

由2名研究者独立筛选所有报告，并根据标题和摘要排除明显不相关的文章，如果无法达成共识可以咨询专业人员；提取数据并分别录入Review Man⁃ager 5.3(Revman 5.3）中进行统计分析。

1.5质量评价标准

3名研究者使用Cochrane协作网的评价标准，独立评估每项研究的偏倚风险。

1.6统计学方法

采用Revman 5.3进行Meta分析。二分类变量使用相对危险度（Risk Ratio,RR）作为效应量；连续性变量使用均值差（Mean Difference,MD）及95%置信区间（Confidence Interval,CI）。使用I2来评估数据的异质性。

2、结果

2.1纳入文献情况

共纳入文献485篇，初筛剔除重复文献178篇，剔除综述、动物实验、系统评价文献23篇；阅读摘要后，排除研究内容不吻合的233篇，需要下载全文的有51篇；阅读全文后，排除研究内容不吻合的35篇、无法给出结局统计量的5篇、统计方法不正确的1篇，最终进行Meta分析的有10篇。文献筛选流程见图1。

2.2纳入文献的一般特征

本研究纳入的10篇文献共涉及686例来自全国不同地区的PSA患者，其中试验组（针刺）346例，对照组（西药组）340例[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]。

在卒中的诊断方面，有7篇文献[10,11,12,13,17,18,19]提到经头颅CT或MRI诊断卒中，1篇文献[14]采用1993年制定的《各类脑血管疾病诊断要点》，1篇[15]采用1995年第四届全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准。10篇文献中，有9篇文献[10,11,12,13,14,15,17,18,19]采用1993年出版的《国际疾病分类第10版（ICD-10）》中关于器质性焦虑障碍的诊断标准，1篇[16]采用《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》。

图1文献筛选流程图

2.3纳入文献的质量评价

有5篇文献[10,13,16,17,18]采用计算机随机分组；5篇[11,12,14,15,19]采用随机数字表分组。7篇文献[10,12,13,16,17,18,19]采用信封法隐匿随机序列；3篇[11,14,15]未提及分配方案隐藏。3篇文献[13,16,17]对结局评价者实施盲法，1篇文献有盲受试者。见图2、图3。

图2纳入研究偏倚风险汇总

2.4 Meta分析结果

2.4.1 HAMA评分

本次研究的10篇文献中，5篇文献[11,12,14,15,16]比较了针刺组与西药组HAMA评分，差异均无统计学意义。见图4。5篇文献[10,13,17,18,19]比较了电针组与西药组HAMA评分，4篇文献[10,13,17,19]报道了电针与选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRIs）类药物的比较，Meta分析显示差异有统计学意义[MD=-0.87,95%CI(-1.67,-0.06),P<0.05]。仅有单个研究[18]报道了针刺与苯二氮䓬类药物比较的HAMA评分，差异无统计学意义。见图5。

图3纳入研究偏倚风险分析

2.4.2 BI评分

有4篇文献[11,12,15,16]比较了针刺组与西药组的BI评分，仅1篇文献[15]显示针刺改善BI评分方面优于苯二氮䓬类药物[MD=5.15,95%CI (0.70,9.60),P<0.05]，余差异无统计学意义。有5篇文献[10,13,17,18,19]比较了电针组与西药组BI评分，差异均无统计学意义。

2.4.3不良反应发生率

有5篇文献[11,13,14,15,16]比较与西药组不良反应发生率的差异，其中针刺组4篇[11,14,15,16]、电针组1篇[13]，针刺组与电针组不良反应发生率均明显低于西药组（P<0.01）。

2.5发表偏倚检验

当Meta分析的研究个数≥10个时，需采用漏斗图进行分析，由于本次研究各组文献研究个数均小于10个，难以发现不对称的原因，故未进行发表偏倚检验。

3、讨论

在中医理论中，PSA可归属于中风病后“惊悸”“怔忡”“百合病”“郁病”范畴，其临床特点为寐而不酣加之过度的担忧、紧张、恐惧，故患者常不主动叙述情绪问题，而以失眠、健忘、注意力不集中或肌肉疼痛等躯体症状为主诉。目前临床一般采用SSRIs类药物缓解焦虑症状[9]，但具有头晕、嗜睡、肠胃不适等不良作用。中医针灸治疗本病具有辨证论治的针对性、理法方药的灵活性，在目前的临床应用中具有独特优势。

本研究针对针刺组纳入的5篇文献进行Meta分析研究，结果显示针刺疗法在改善卒中后焦虑障碍的HAMA评分、HAMA减分率方面，与西药（SSRIs类药物、氟哌噻吨美利曲辛片）相比，差异无统计学意义。但研究结果显示，针刺在减少不良反应发生率方面明显优于SSRIs类药物、氟哌噻吨美利曲辛片。以上研究表明，针灸的安全性较高，这也是针灸独特的优势。

当然，本研究也有其局限性。Corchrane系统评价结果显示，本研究仅有1篇文献有盲受试者，3篇文献有盲结局评价者，7篇文献实施信封隐藏。这充分说明本次研究纳入的随机对照试验存在一定的偏倚风险。因此，我们建议在进行临床研究设计方案时，一定要最大程度地遵循Corchrane协作网关于随机对照试验报告的规范，保证研究结果的准确性、可信性。

图4针刺与常规西药治疗PSA的HAMA评分分析森林图（不同西药）

图5电针与常规西药治疗PSA的HAMA评分分析森林图（不同西药）

综上，今后需要进一步开展高质量、多中心、大样本的随机临床研究，当然也要注意分配方案的隐藏和盲法实施。如果有可能，今后还需要规范病程、疗程、随访时间以及不良反应事件的评价，最大限度地减少临床异质性，以期为临床提供最高级别的循证医学的证据。

参考文献:

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[18]付康.电针治疗中风后焦虑障碍的临床疗效评价[D].北京:北京中医药大学,2010.

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文章来源:王岳青,魏颖,张晋岳.针刺治疗脑卒中后焦虑有效性和安全性的系统评价[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(13):103-106.