腺样体肥大（adenoidal hypertrophy,AH）是位于鼻咽顶后壁的腺样体受到各种原因引起炎症反复刺激，使其病理性增生肥大，并阻塞上呼吸道，出现鼻塞、张口呼吸、夜间打鼾、睡眠呼吸暂停等相关症状的一种疾病[1]。儿童AH的发病率为9.9%～29.9%[2]，严重威胁儿童的健康成长。根据上呼吸道阻塞引发张口呼吸、睡眠打鼾等临床症状和病理特点，AH属中医学“鼾眠”范畴，病位在“颃颡”。历代医家诊治该病经验丰富。近年来，中医药治疗儿童AH受到学界越来越多的关注，相关研究广泛开展。同时，因其治法简便易行、创伤性低，患儿更易接受。然而，目前缺乏对此领域研究证据的整体分析。本研究通过对已有中医药治疗儿童AH的研究文献进行检索，呈现其研究现状及局限，以期为今后相关临床研究提供参考。

1、资料与方法

1.1 数据来源及检索策略

检索中国知识资源总库（CNKI）及Pub Med，检索时限为建库至2022年12月31日，收集中医药治疗儿童AH的中、英文文献。采用高级检索，CNKI检索式：（主题词=“腺样体肥大”OR“腺样增殖体肥大”OR“腺样体增生”OR“腺样体增殖”）AND（主题词=“中医”OR“中药”OR“中草药”OR“中医药”OR“针灸”OR“推拿”OR“中西医”）；Pub Med检索式：(“Adenoid hypertrophy”OR“Adenoids”OR“adenoidal hypertrophy”) AND(“traditional Chinese medicine”OR“herbal medicine”OR“acupuncture”OR“tui na”OR“Integrated Traditional Chinese Medicine&Western Medicine”)。

1.2 纳入标准

(1)研究类型：中医药治疗AH的随机对照试验（RCTs）、非随机对照试验（non-RCTs）、系统评价/Meta分析；(2)研究对象：明确诊断为AH的患者，性别、年龄、病程、合并病等不限；(3)干预措施：试验组为中药汤剂、中成药、针灸、推拿、中医外治法、中医联合疗法、中西医联合疗法等。

1.3 排除标准

(1)试验组及对照组单独或联合应用手术治疗；(2)信息不全、重复发表、数据不完整；(3)会议摘要、临床试验方案、综述、动物实验、经验及验案报道。

1.4 文献筛选与数据提取

由2名研究者参与文献筛选与数据提取。选定1名作为组长，组长抽取50篇文献分配给另一名研究者进行预筛，拟定统一的筛选标准后筛选文献。所有题录导入文献管理软件Note Express3.5.0，通过阅读题目及摘要初步排除重复文献及不相关文献，再通读全文按纳排标准筛选文献。存在分歧时与第3名研究者或指导老师讨论解决。提取内容包括发表年份、作者、样本量、干预措施（包括中药汤剂及其辨证治则分类、中成药、针灸、推拿、中医外治法、中医联合疗法、中西医联合疗法等）、对照措施、结局指标。

1.5 统计分析

数据总结分析采用文字结合图表的形式，其中干预类别分布使用饼状图，证据分布使用气泡图。

1.6 质量评价

采用AMSTAR-2评价工具对纳入文献进行方法学质量评价[3]。2名研究者通过阅读文献，根据AMSTAR-2中16个条目进行评估，每个条目下分为“符合”“部分符合”“不符合”3级评估选项，分别按照2、1、0计分。本研究拟定计分满分为32分，得分越高表明方法学质量越高：25～32分为高等质量，15～24分为中等质量，0～14分为低等质量[4,5]。存在分歧时与第3名研究者讨论解决。

2、结果

2.1 文献筛选流程

共检索出267篇文献，筛选后最终纳入102篇，其中原始文献96篇、系统评价6篇。原始文献包括RCTs69篇，non-RCTs 27篇，文献筛选流程见图1。

2.2 研究规模及疗程

对纳入的原始文献研究规模（见表1）及疗程（见表2）进行统计，样本量30～120例；疗程1～16周。大部分研究样本量为50～90例；疗程多为3～6周，其次为6～12周。

图1 文献筛选流程    

表1 96篇中医药治疗儿童AH临床研究文献样本量分布[篇数（%）  

表2 96篇中医药治疗儿童AH临床研究文献疗程分布

2.3 原始研究干预措施

2.3.1 干预措施类别

将干预措施分为中药汤剂、中成药、中医外治法（包含针灸、推拿）、中医联合疗法、中西医联合疗法（联合口服抗生素、抗白三烯药物，外用鼻喷剂、雾化治疗等）5类。中药汤剂占比最高，涉及39篇文献（占40.63%），其次为中医联合疗法（27.08%）、中医外治法（18.75%）、中西医联合疗法（12.50%）、单纯应用中成药（1.04%）。

在应用中药汤剂的研究中，涉及多种治则及方药，根据用药特点及辨证分型，细分为“活血化瘀，祛痰通络”“疏风清热、化痰通窍”“运脾化痰散结”“补肺健脾益气”“祛风散寒除湿”5类，其中以“活血化瘀，祛痰通络”研究最多，涉及14篇。涉及多种中医外治法，包括扁桃体啄治/烙治、穴位贴敷、穴位点刺、刮痧、耳穴治疗、中药滴鼻/熏鼻/雾化、中医鼻序贯疗法等，其中单纯应用中医外治法主要采用外敷、扁桃体啄治/烙治、中药雾化/滴鼻，其余外治法则混见于中医联合疗法或中西医联合疗法中。部分干预措施类别及相应研究数量见表3。  

表3 96篇中医药治疗儿童AH临床研究文献部分干预措施  

2.3.2 干预与对照措施证据分布

为进一步了解现有原始研究中干预措施及对照措施的设计情况，对96篇原始文献所出现的对照措施进行分类，分为中药口服（中药汤剂、中成药）、中医外治（扁桃体啄治/烙治、推拿、针灸）、中医联合（中药口服+雾化/滴鼻）、西医治疗（口服抗白三烯类药物、鼻喷激素、口服抗生素类药物、中西医联合疗法），及中西医联合疗法共5类、11组别。气泡图显示，现有原始研究多倾向于应用西医常规疗法作为试验的对照措施，约占80.2%；其中以抗白三烯药物联合鼻喷激素组合最为多见，涉及15篇文献，占西医疗法作为对照措施研究的30%，占西医联合疗法的62.5%。采用纯中医对照措施研究较少，约占19.8%，其中以采用中成药对照的研究最多，涉及7篇文献，占所有纯中医对照措施研究的36.8%。整体而言，学界在中药汤剂与西医联合疗法疗效对比研究具有较高关注度，而中西医联合疗法对比纯中医疗效相关研究关注度较低。见图2。

2.4 原始研究常用干预措施疗效评价

中医药治疗儿童AH的疗效评价主要分为10类：(1)症状体征：总有效率、评分（视觉模拟量表评分、症状体征分级评分等）、病情好转时间、主要症状消失时间等；(2)中医证候积分：中医证候积分、中医症状积分等；(3)腺样体情况：影像学检查对比治疗前后腺样体大小、鼻咽X线侧位片或鼻窦CT测量腺样体鼻咽腔比例（A/N）、鼻咽镜下腺样体占后鼻孔大小四度分级、腺样体外观形态学分析、后气道间隙值等；(4)睡眠情况：多导睡眠监测、网络呼吸暂停低通气指数等；(5)理化检查：血常规、血清炎性因子（C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-4、白三烯D4、白三烯C4）、血清Ig E过敏原检测、凝血检测等；(6)扁桃体局部体征；(7)耳部及听力检查：电耳镜检查、纯音听阈测定、声导抗检查；(8)生活质量：儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征特异性生活质量调查；(9)安全性评价：不良反应率、生命体征、尿便常规、肝肾功能、心肌酶；(10)远期预后：随访复发率、随访发病率等。

气泡图显示，中医药治疗AH相关研究在疗效方面更加关注总有效率、症状体征、中医证候积分、腺样体局部情况，而对于睡眠情况、生活质量、安全性评价及远期预后的关注情况较少，在后四者中儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疾病特异性生活质量的关注较另外三者更多。此外，小部分研究关注到AH在咽部、耳部及听力方面伴发症状情况；中西医联合疗法对炎性指标的关注度明显高于其他类别干预方法。见图3、图4。

2.5 系统评价方法学质量评价

使用AMSTAR-2评价工具对6篇系统评价进行方法学质量评价，2篇评级为中等质量，3篇评级为低等质量。具体条目方面，条目1、3达标率为100%，条目2、4、5、6、11均达到“部分符合”及以上水平，所有文献条目7、10均未达标，评为“不符合”。见表4。

图2 96篇中医药治疗儿童AH临床研究文献干预与对照措施证据分布  

图3 96篇口服中药及中医外治法治疗儿童AH临床研究文献证据分布   

图4 96篇中医联合疗法及中西医联合疗法治疗儿童AH临床研究文献证据分布   

表4 6篇中医药治疗AH系统评价AMSTAR-2质量评价  

3、讨论

AH对于儿童成长发育的不良影响越来越受到学界关注，目前临床仍多提倡尽早手术[12]，然而手术治疗存在麻醉并发症、术后出血、窒息、效果不佳等风险[13]，患儿及家属难以接受。中医药治疗作为有效干预手段，治疗儿童AH有显著疗效。本文纳入文献102篇，发现中医药治疗儿童AH有多种措施，但相关原始研究总体规模偏小，原始研究整体研究设计及方法有待改进，系统评价/Meta分析文献质量偏低。

纳入文献中，疗程大多为3～6周，涉及干预措施种类较多，大体分为中药汤剂、中成药、中医外治法、中医联合疗法、中西医联合疗法5类，其中以中药汤剂为主流干预措施。其他干预措施如中医外治法扁桃体啄治/烙治、中药雾化滴鼻、中医联合疗法口服中药联合推拿、雾化滴鼻、针灸及扁桃体啄治/烙治，充分体现中医治疗儿童AH的独特之处。在辨证方面，从痰瘀互结角度出发，以活血化瘀、祛痰通络法研究最多，其次为疏风清热、化痰通窍，运脾化痰散结，补肺健脾益气法，采用祛风散寒除湿法研究仅2篇。研究所涉及的中药汤剂多为自拟方，药物组成、用量及功效多不同，煎服方法无统一操作规范。而中成药作为相对容易规范操作的干预措施，仅占原始研究的1%，具体药物包括辛芩颗粒、通窍鼻炎片。中医临床研究选用的常见对照措施大体分为中药口服、中医外治、中医联合、西医治疗、中西医联合疗法5类，以西医治疗作为对照措施，对比中西医疗法疗效差异的相关研究关注度较高。对纳入文献的干预措施及其疗效评价方式统计发现，中医药治疗儿童AH临床研究结局指标分类较多，干预结局的关注点主要集中在症状体征、中医证候积分、腺样体影像学检查，而伴发疾病情况、血清炎性指标、过敏情况、远期预后的关注少。

原始研究存在的主要问题：(1)研究提出的临床问题需进一步考量，中医证候作为研究重点仍不够突出，仅采用中医证候/症状积分评价疗效难以充分体现中医药治疗儿童AH的优势；(2)研究设计欠严谨，如缺乏科学的样本量估算、对照措施选择不合理、结局指标不规范、未充分考虑可能存在的偏倚、对试验的潜在风险估计不足等，导致临床成果难以转化为临床实践，难以进一步与基层医疗结合；(3)缺乏相关基础研究，腺样体是儿童重要的免疫器官，今后可更多关注中医药疗法对AH患儿过敏、炎症反应等的具体影响机制。此外，儿童作为弱势群体，成人的伦理审查规范并不完全适宜儿童临床研究，这也在很大程度上限制儿童疾病临床研究发展。系统评价AMSTAR-2质量评价结果显示，所纳入系统评价研究质量均在中、低等质量，整体质量较低，缺乏证据有效的系统评价。方法学存在的首要问题在于未提供排除文献清单并说明排除理由、未提供纳入研究的基金资助信息。同时，还存在前期研究方案撰写不明确、文献检索及筛选缺乏精确性与可重复性、缺少对研究偏倚风险的解释及讨论、未指出报告利益潜在冲突等问题，有待改进。

本研究系统检索并纳入儿童AH中医药干预证据，为相关领域研究者开展研究提供参考。国内目前证据图谱相关文献较少，图谱制作缺乏统一规范，本研究可能存在以下不足：(1)研究仅检索了CNKI、Pub Med，文献来源有限；(2)纳入的研究类型较少，仅录入RCT、non-RCT及系统评价/Meta分析，证据有限；(3)干预措施、对照措施及结局指标的分类较为笼统，可能存在对证据分布评估不准确的风险；(4)系统评价仅评估方法学质量，缺少对系统评价中原始文献的基本特征、结局指标、不良反应等评估。

综上所述，多数研究结果倾向于中医药治疗儿童AH治疗有益，但相关原始研究设计欠合理、欠规范，系统评价方法学质量偏低，导致证据质量整体偏低。因此，今后开展儿童AH相关临床研究及系统评价时，应在提出合理临床问题基础上，严谨设计研究方法，重视干预措施较对照措施有效性体现的意义、干预时长及强度、不良反应及预后的讨论，充分考量研究可能存在的偏倚及潜在风险。AH相关系统评价/Meta分析方法学可参照AMSTAR-2量表制定更高质量研究，进而充分发挥并展示中医药治疗儿童AH优势，助力中医药治疗儿童AH临床和循证医学发展。

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基金资助:国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(2012年);中国中医科学院西苑医院结余经费再立项(2LX15-126);

文章来源:高畅,蔡婷婷,王昭倩,等.中医药治疗儿童腺样体肥大临床研究证据图分析[J].中国中医药图书情报杂志,2024,48(04):190-195.