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胡任教授从“解郁通降”论治慢性萎缩性胃炎癌前病变经验

2024-11-14 71 上传者：管理员

摘要：慢性萎缩性胃炎癌前病变(PLGC)是早期胃癌发生的关键病理阶段，迁延反复，中医药辨治独具优势。胡任教授认为PLGC核心病机与“郁”“浊”“虚”交阻胃络、胃气不降关系密切，其中气滞胃腑是本病进展的关键，临证注重调理脾胃肝胆之气，主张以“解郁通降”为治则，以疏肝解郁法、通腑降浊法、健脾益气法为主要治法，常投以柴胡疏肝散为基础方，随症化裁，方求和缓、药简效著。

关键词：
PLGC
中医药
慢性萎缩性胃炎癌前病变
胃癌
解郁通降
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慢性萎缩性胃炎癌前病变(Precancerous lesions of gastric cancer, PLGC)是慢性萎缩性胃炎后期出现肠上皮化生的基础上合并有不典型增生或异型增生的病理变化，远期癌变率接近8%[1]。我国的胃癌人群庞大，已成为威胁我国人民健康的重大公共卫生问题，因此胃癌预防工作重心前移，对胃癌高风险人群实施诊断和有效干预具有重要意义[2]。目前现代医学以对症治疗为主，可以治愈胃黏膜炎症、消除幽门螺杆菌感染，但却尚无特效药延缓进展甚至逆转PLGC。中医药通过“病证结合”治疗模式，能够有效逆转胃黏膜病变，初步显示出防癌抗变的独特优势。胡任教授，是福建省名中医，福建中医药大学教授，硕士生导师，临证近50年，擅长辨治脾胃病，治疗PLGC经验丰富。笔者有幸侍诊抄方，受益匪浅，现将胡任教授治疗PLGC经验总结如下，以飨同道。

1、病机探幽

古代无PLGC相关记载，根据临床症状归属“胃痛”“胃痞”“泛酸”等范畴[3]。胡任教授认为PLGC病机与“郁”“浊”“虚”互结交阻胃络关系密切，其中气滞胃腑是本病进展的关键。肝郁气滞为PLGC发病之先导，郁怒日久，肝失条达，横逆犯胃，化热化湿，酿生浊毒，胃络受损，虚实夹杂，由实致虚。脾虚气弱为致病之本，脾虚气弱，不能运上行下，脾升胃降功能失常，清浊不分，胃失和降。

1.1 肝郁气滞

肝郁气滞是PLGC发生的始动环节，临床中以肝郁气滞型最为常见[4]。《沈氏尊生书》指出：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚”,阐明了胃病与肝的关系，并认为胃痛的发生主要责之于肝郁气滞，胃失和降。情志是人体精神意识活动的外部征象，肝在五行属木，性喜条达而恶抑郁，若情志不遂，思虑不解，肝木不舒，木郁克土，肝气乘胃，PLGC患者早期多见脘腹胀满、恶心欲呕、嗳气、呃逆等肝胃不和的症状。肝主疏泄，调畅气机，肝气疏泄则有助于胆汁分泌，促进脾胃纳运。若气机郁滞，升降失职，血气不畅，疏于推动、固摄、运化，久则食糜壅积，水饮、痰湿、瘀血阻于胃腑，有碍和降水谷。

1.2 浊毒蕴胃

在PLGC的不同阶段，浊毒始终是重要的病理因素。浊毒是由于七情内伤、饮食劳倦以致痰浊、食积、湿热、瘀血等毒邪内生[5],损伤胃络，胶结凝滞，缠绵不解。PLGC发病往往是由于外来浊毒诱发启动，致使机体正气不足，卫外不固，浊毒内侵，阻遏三焦气机；腑气不通，化腐聚浊，变生胃腑浊毒，戕伐胃气，煎熬阴血，耗伤胃阴，加之气虚无以行血，则血流瘀滞。浊毒壅滞胃腑，食滞不化，不通则痛，则见胃脘胀痛；胃气不降反升则呕吐、呃逆；久而蕴热见胃脘灼热，吞酸嘈杂；久病必瘀，瘀阻胃络，可见腺体萎缩，肠上皮化生等。

浊易阻滞气机，气结成块；毒易走窜入血，燔灼阴液[6],中老年重症PLGC患者，由于浊毒积腐，毒瘀互结，入络走腑，血败肉变，生疮化癌。

1.3 脾虚气弱

脾虚气弱是PLGC的发病基础。其以脾胃气虚为先，逐渐发展至胃阴虚、脾胃虚寒等症。脾主升清阳之气，胃主降浊阴之气，二者升降有序，水谷精微得以吸收和输布周身，则人体生命机能得以维续。李东垣在《脾胃论》曾云：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”长期情志不畅或饮食不节，恣饮热酒煎炙，复餐寒凉生冷，以致脾胃健运失司，胃络气滞，久郁化热，热灼津液，以致胃阴亏耗，热壅血瘀酿生浊毒，停聚胃腑。久病则脾胃之气愈虚，气虚累及阳气，导致脾胃虚寒，出现胃脘冷痛喜按，呕吐清水痰涎等症状。因此，脾虚气弱是PLGC的基本病机，亦是浊毒形成的基础。

2、治则治法

胡任教授认为PLGC病机为“郁”“浊”“虚”互结，交阻胃络，气滞胃腑是本病进展的关键，慢性萎缩性胃炎至胃癌癌前病变演变的过程中，早期多属于肝郁气滞，中期多属浊毒蕴胃，实证为主，后期虚证居多，脾胃虚弱，多属气阴两虚。临证注重调理脾胃肝胆之气，主张以“解郁通降”为治则，以疏肝解郁法、通腑降浊法、健脾益气法为主要治法，常化裁柴胡疏肝散医治PLGC患者，往往取得满意疗效。

2.1 疏肝解郁法

胡任教授认为胃纳运、腐熟水谷的过程，有赖气机通畅、浊阴和降。PLGC患者除胃脘胀满、嗳气、胸胁疼痛外，还可出现急躁易怒、反酸、烧心等肝胃不和症状，多与情志不调相关，忧思、郁怒可致气机郁滞症状加重。对于GPLG的治疗，胡任教授主张以疏理肝气条达为第一要义，恢复肝的疏泄功能，进而调节全身气机及胃的和降功能。柴胡疏肝散出自《医学统旨》,方中柴胡味苦，性微寒，疏解郁滞，调理气机为君药；香附疏肝解郁、理气宽中，白芍柔肝缓急、平抑肝阳，助柴胡和肝解郁为臣药；枳壳行滞消胀、理气宽中，陈皮理气化痰、健脾燥湿，川芎行气止痛共为佐药；佐以甘草疏肝化阴、调和诸药，诸药合用共奏疏肝解郁、行气和胃之功效。该方可以治疗PLGC肝气郁滞证，临床表现为脘腹胀满、嗳气、等症状。气滞重者，常酌加木香、佛手、青皮、砂仁、香橼等行气药。花类药轻达芳透，辛散而不耗气，情志抑郁者，可投以玫瑰花、绿萼梅、合欢花、月季花、佛手花等花类药疏肝解郁。

2.2 通腑降浊法

胃在生理上以降为顺，通降是胃腑的特征，是气机顺畅、脏腑功能调和的前提[7]。《黄帝内经·素问》云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满”。《临证指南医案》指出：“腑病以通为补”。胃纳运水谷的过程，皆有赖气机通畅、浊阴和降。根据六腑的生理特性，胡任教授主张胃腑病的治疗应以通为用，以降为顺。“通”即通畅，“降”即和降，“通降”以通解六郁为前提，涵盖通腑、降浊、降气、化瘀及通络，功在调理脏腑，燮理气血。胆气郁滞，精汁失于藏泄，胆热移胃，表现为口苦咽干、反酸烧心、胁肋胀痛、失眠心烦等症状。胡任教授临证若腑气上冲，嗳气较甚者加代赭石、香附、厚朴、旋覆花降逆止噫；湿热口苦甚者，佐茵陈、栀子等泻热燥湿；湿邪久滞中焦阻碍腑气顺降，予薏苡仁、藿香、佩兰芳香化湿；胆腑郁热，反酸明显者予黄连、吴茱萸清热制酸；胆气通心，久郁化火，痰热上扰心神不宁，佐竹茹、半夏、黄芩；食滞胃腑者，配伍山楂、神曲、稻芽、麦芽、鸡内金通滞化积；热毒炽盛者，佐蒲公英、白花蛇舌草泻火解毒；瘀阻胃络者予莪术、丹参活血化瘀。

2.3 健脾益气法

脾虚气弱是PLGC的病理基础，临证常见PLGC患者伴有不同程度的脾胃虚弱症状和体征，易出现食后胃脘胀甚、纳呆、肢体倦怠、神疲乏力、少气懒言、舌淡嫩或胖边齿痕苔白、脉缓等症状，内镜下胃黏膜颜色则呈现出苍白或灰白，组织缺血缺氧的状态。根据“虚则补之”的原则，胡任教授认为当以健脾纳运、益气培本作为治疗PLGC的根本，脾胃健运，升降相因，气血调和，则气滞自消、痰瘀自散，胃腑自复。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”,提示健脾与利湿应同步进行。脾胃气虚者，予党参、太子参、黄芪、白术等甘温之品以健脾益气扶正，辅以茯苓、薏苡仁等药物利水渗湿，使湿去脾健，温而不燥。《血证论·阴阳水火气血论》曰：“津液足，则胃上输肺，肺得润养，其叶下垂，津液又随之而下。”肺胃阴液之间相互滋养，肺胃阴虚者可加用加南北沙参、石斛、百合、玉竹、麦冬、天冬等濡润肺胃之品，滋阴益胃生津。

3、典型病案

患者谢某某，女，69岁，退休人员，2021年8月16日初诊。反复胃脘胀痛半年余，再发加剧2周。近半年来无明显诱因始出现胃脘胀痛，餐后尤甚，行走或揉腹时稍减，食不知饥，嗳气反酸，情绪易急躁冲动，神疲乏力，无呃逆，无恶心呕吐，情绪不佳，晨起口干苦，喜饮，纳呆寐差，夜梦纷扰，舌淡红，苔薄黄，脉弦。辗转多家医院治疗(具体不详),症状有所改善，但停药后易反复，今特来求诊。于本院查胃镜提示：胃黏膜色泽红白相间，以白为主，胃窦黏膜散在充血；内镜诊断：慢性萎缩性胃炎(C-2型)。组织病理学提示：(胃窦、胃角)全层中度萎缩性胃炎，局灶腺体伴低级别上皮内瘤变，特染：HP(-)。中医诊断为胃痛，辨证属肝郁气滞。治以疏肝解郁，健脾益气。处方：北柴胡10 g, 白芍10 g, 枳壳10 g, 川芎6 g, 太子参20 g, 陈皮6 g, 香附10 g, 佛手6 g, 炒麦芽15 g, 茯神10 g, 吴茱萸1.5 g, 炙甘草5 g。共28剂，每日1剂，水2碗煎8分，渣1.6碗煎6分，取汁200mL,早晚分温服用。嘱心情放松，少食辛辣、油炸、腌制之品。

2022年3月30日二诊：患者诉药后平顺，胃胀痛已愈大半，甚喜，由于家住外省，就诊不便，遂于当地药店转方半年多。今胃胀痛已消，偶有反酸，神疲乏力，口稍干不苦，纳呆寐安，二便尚调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。2022年3月25日复查胃镜提示：胃黏膜色泽红白相间，以白为主，未见出血及溃疡；内镜诊断：慢性萎缩性胃炎(C-1型)。组织病理学提示：(胃窦、胃角)全层中度萎缩性胃炎，特染：HP(-)。处方：北柴胡10 g, 白芍10 g, 枳壳10 g, 黄芪15 g, 茯苓10 g, 白术10 g, 陈皮6 g, 炙甘草5 g。共14剂，每日1剂，水2碗煎8分，渣1.6碗煎6分，取汁200mL,早晚分温服用。

按：患者年老体虚，情志不遂，脏腑功能失调，肝气乘胃，脾虚不运，胃气不降，气滞不畅故见胃脘隐痛，餐后尤甚，行走或揉腹时稍减；肝郁气滞，阻于胃腑，胃气不行，饮食不化故食不知饥；脾胃腐熟运化水谷精微，为气血生化之源，气血生化无源，心神失养故见神疲乏力，纳呆寐差。结合舌淡红，苔薄黄，脉弦，辨为肝郁气滞证，治以疏肝解郁，健脾益气，方选柴胡疏肝散加减。方证辨治准确，收效甚佳。复诊见胃胀痛已消，偶有反酸，以前方合四君子汤加减，健脾益气和胃。

4、小结

PLGC病机与“郁”“浊”“虚”交阻胃络、胃气不降关系密切，以气滞胃腑为病变关键。肝郁气滞是PLGC发病之先导，肝气横逆犯胃，化热化湿，酿生浊毒，胃络受损，由实致虚，虚实夹杂，脾虚气弱为致病之本。胡任教授治疗PLGC主张以“解郁通降”为治则，以疏肝解郁法、通腑降浊法、健脾益气法为主要治法，常化裁柴胡疏肝散医治PLGC患者。胡任教授从“解郁通降”论治PLGC,紧扣由实致虚，虚实夹杂的病理特征，兼顾痰浊、湿热、瘀血等病理因素对PLGC的影响。胡任教授治疗PLGC用药精妙、方求和缓、药简效著，值得进一步学习总结。

参考文献:

[1]朱景茹,林泽豪,陈梅妹,等.慢性萎缩性胃炎癌前病变临床诊治规律分析[J].时珍国医国药,2022,33(9):2278-2281.

[2]李璇,陈婷,李敬华,等.基于中医药循证文献大数据平台的慢性萎缩性胃炎临床证据图研究[J].中医杂志,2023,64(8):790-798.

[3]饶显俊,谢晶日,孙志文,等.谢晶日以“补土消积”疗法治疗慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变经验[J].陕西中医,2023,44(2):233-236.

[4]赵长普,尹金磊,党中勤,等.中医微观辨证法分析慢性萎缩性胃炎胃黏膜组织发生癌变的风险[J].中华中医药学刊,2018,36(5):1181-1183.

[5]张晓明,何吉桥,刘丽珍,等.论浊毒与慢性萎缩性胃炎及癌前病变中医病机关系[J].陕西中医学院学报,2009,32(4):7-9.

[6]马伟,李春蕾,盛时运,等.李佃贵从“六腑”论治慢性萎缩性胃炎[J].环球中医药,2023,16(7):1389-1392.

[7]唐旭东,卞立群.脾胃“通降理论”及其应用——脾胃学说传承与应用专题系列(3)[J].中医杂志,2012,53(14):1171-1181.

基金资助:福建省自然科学基金项目(2023J011856,2024J011588);福建省教育厅中青年教师科研项目(JAT210137);漳州市卫生健康委员会2023-2026年度市中医药科研课题(2023LC04);福建中医药大学校管课题(X2021010);

文章来源:张毅娜,朱景茹,谢雅莉,等.胡任教授从“解郁通降”论治慢性萎缩性胃炎癌前病变经验[J].云南中医中药杂志,2024,45(11):11-13.