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围透析期病人症状群轨迹的纵向研究

2023-09-28 66 上传者：管理员

摘要：探索围透析期病人症状群构成及动态变化轨迹。方法:采用便利抽样的方法，选取2020年2月—2022年12月在徐州医科大学第二附属医院诊断为终末期肾病行透析治疗的134例围透析期病人为研究对象，采用一般资料问卷、透析症状量表、围透析期病人症状补充问卷对病人进行调查，采用探索性因子分析提取症状群。结果:围透析期病人确诊时有13个症状发生率>40%，透析1个月时有18个症状发生率>40%，透析3个月时有20个症状发生率>40%。从确诊时到透析3个月时围透析期病人各症状发生率为11.94%～86.54%。探索性因子分析结果显示，围透析期病人在确诊时、透析1个月时、透析3个月时分别提取4个、6个、7个症状群，其中，睡眠状态紊乱症状群、疲乏-食欲相关症状群、水钠潴留症状群、心理情绪症状群持续存在于确诊时、透析1个月时、透析3个月时，自我形象紊乱症状群、毒素代谢障碍症状群存在于透析1个月时、透析3个月时，认知相关症状群存在于透析3个月时。结论:围透析期病人存在多种症状且发生率高，透析1个月时、透析3个月时的症状群构成较为稳定，临床工作人员应关注围透析期病人症状群并进行干预，最大限度降低症状群对病人的影响。

关键词：
围透析期
护理
症状群
症状负担
纵向研究
轨迹分析
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我国透析病人逐年增多，预计到2025年将达到87万例[1]。围透析期是指病人估算肾小球滤过率从<15m L/（min·1.73 m2）起一直到初始透析3个月的时间段。已有研究显示，围透析期死亡病人占第1年透析死亡病人的32%～44%[2]。高症状负担与围透析期病人死亡高风险密切相关[3]。部分病人因早期高症状负担无法平稳过渡到维持性透析而导致不良生存结局[4]。降低围透析期症状负担对于终末期肾病病人而言至关重要。透析病人症状负担较高，但治愈率较低，医务人员对病人的症状管理重视不足[5,6]。围透析期病人相关症状性质模糊、难以客观量化，易与多种合并症表现并存[7]。症状群的管理有利于减轻围透析期病人症状负担。故本研究通过追踪调查围透析期病人从确诊到规律透析3个月的症状水平，探索症状群的时间变化轨迹，以期为临床更好地进行个体化症状管理提供参考。

1、对象与方法

1.1研究对象

采用便利抽样的方法，选取2020年2月—2022年12月在徐州医科大学第二附属医院诊断为终末期肾病行透析治疗的围透析期病人为研究对象。纳入标准：1）符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》诊断标准；2）医患沟通后选择维持性血液透析或腹膜透析治疗（根据疾病严重程度选择透析频次）；3）病人意识清楚，能够正常沟通；4）病人知情同意，自愿参加本研究。排除标准：合并其他创伤性疾病、肿瘤、心理疾病等。本研究已通过徐州医科大学第二附属医院伦理委员会审批（批件号[2019]121012）。

1.2调查工具

1.2.1一般资料问卷

自制一般资料问卷，内容包括性别、婚姻状况、居住地、文化程度、家庭人均月收入等。

1.2.2透析症状量表（the Dialysis Symptom Index,DSI)[8]

DSI包括30个条目，用于评价过去1周内病人是否出现相关症状，采用Likert 5级评分，从“无困扰”到“极重度困扰”依次计1～5分，得分越高说明症状困扰程度越严重，其内容效度为0.9,Cronbach'sα系数为0.872[9]。

1.2.3围透析期病人症状补充问卷

通过文献检索、前期病人访谈及专家咨询[9,10,11,12,13]形成围透析期病人症状补充问卷，用于评价围透析期病人除DSI中症状外的其他症状，包括一般症状（胸部紧迫感、呼吸困难、心律不齐、皮肤变黑）、胃肠道症状（腹痛）、心理症状（易怒）方面的6种症状，采用Likert 5级评分，从“无困扰”到“极重度困扰”依次计1～5分，得分越高说明症状困扰程度越严重。

1.3调查方法

本研究属于前瞻性队列研究，一般资料问卷由透析中心护士于病人首次确诊时发放，其余问卷由透析中心护士于病人确诊时、透析1个月时、透析3个月时发放，问卷发放具体时间定在透析结束后，地点为会议室，问卷作答时间约20 min；腹膜透析病人由腹透护士家访时调查。

1.4质量控制

要求病人如实填写问卷。为提高病人参与调查的积极性，调查结束后向病人赠送小礼物。问卷回收后由课题组1名经培训合格的研究者完成资料收集及录入，另外1名研究者对资料进行核查，确保数据录入的准确性。

1.5统计学方法

采用SPSS 26.0进行统计分析。定量资料符合正态分布时采用均数±标准差表示，非正态分布时采用中位数（四分位数）[M(P25,P75）]表示；定性资料采用频数及百分比（%）表示。采用探索性因子分析中的主成分分析提取症状群的集群形态；对3个时间节点症状群数量及群内症状的组成进行描述和对比，探讨症状群的时间变化轨迹。采用百分比一致性评估症状群的稳定性。

2、结果

2.1病人一般资料

病人确诊时发放并回收有效问卷156份，透析1个月时发放并回收有效问卷147份，透析3个月时发放并回收有效问卷134份，期间有22例病人因意外死亡、肾移植等透析中断、拒绝回答问题、失联等原因中断观察。134例病人完成全部调查，其中男73例，女61例；单身（包括未婚、离异、丧偶）16例，已婚118例；初中及以下22例，高中、高职、中专41例，专科48例，本科及以上23例；来自城市79例，来自农村55例；家庭人均月收入<3 000元43例，3 000～6 000元72例，>6 000元19例。

2.2围透析期病人各时间节点症状发生率及严重程度

围透析期病人确诊时有13个症状发生率>40%，透析1个月时有18个症状发生率>40%,透析3个月时有20个症状发生率>40%。从确诊时到透析3个月时病人各症状发生率为11.94%～86.54%。病人各时间节点症状发生率及严重程度见表1。

表1围透析期病人各时间节点症状发生率及严重程度

2.3围透析期病人不同时间节点症状群

采用探索性因子分析法提取症状群，即将单个症状发生率≥40%的症状纳入分析，采用主成分分析法和最大方差正交旋转法进行探索性因子分析。经适宜性检验后3个时间节点的KMO值分别为0.832,0.748,0.629,Bartlett's球形检验均P<0.001，符合进行因子分析的前提条件。因子选取原则如下：1）因子特征值≥1;2）各因子下症状载荷≥0.4，同一症状在多个因子中载荷≥0.4时以最大载荷决定症状归属；3）每个因子至少包括2个症状；4）因子命名符合专业范畴。本研究分析结果显示，3个时间节点的症状群分别为4个、6个、7个，累积方差贡献率分别为63.958%、62.348%、58.673%。症状群分别被命名为睡眠状态紊乱症状群、疲乏-食欲相关症状群、水钠潴留症状群、心理情绪症状群、自我形象紊乱症状群、毒素代谢障碍症状群、认知相关症状群，症状群下属症状的因子载荷为0.502～0.899。不同时间节点症状群的信度系数、严重程度得分及主要症状见表2。

表2不同时间节点症状群的信度系数、严重程度得分及主要症状

2.4围透析期病人不同时间节点症状轨迹的动态变化（见表3)

表3围透析期病人不同时间节点症状轨迹的动态变化

3、讨论

长期患病病人的症状负担较高[14]。已有研究表明，围透析期病人可能同时出现6～20种症状[15]，不仅对其生活质量产生负面影响，而且会增加不依从治疗，甚至死亡风险[16]。本研究发现，从“确诊时”到“透析3个月时”各时间节点症状群数目分别为4个、6个、7个。美国一项多中心研究指出，血液透析病人症状群中位数为6个，总体症状严重程度[17]与本研究大致相同。

在确诊之初，超过80%的围透析期病人表现为食欲减退和乏力，影响病人自理能力，使病人活动量减少，身体机能下降，这也是导致死亡率增加的主要因素[18]。此外，围透析期病人确诊之初心理问题较为突出，会表现为焦虑、烦躁，对于疾病未知的担心和紧张。已有研究表明，透析病人抑郁症患病率为22.8%～62.0%[19]，围透析期病人同样存在心理症状，心理问题可严重影响围透析期病人的生活质量及预后，临床工作人员应积极对围透析期病人进行心理症状的早期筛查，必要时实施合理干预。而透析1个月时和透析3个月时病人心理问题虽仍然存在，但烦躁、担心、悲伤等发生率均有所降低，严重程度减轻，因此，临床工作人员应更注重确诊时病人的心理问题。Lee等[20]的研究也证实透析前病人心理问题严重。相比于确诊时，透析1个月时和透析3个月时更为突出的是毒素代谢障碍症状群及自我形象紊乱症状群，与已有研究结果[21]相似。

毒素堆积是慢性肾脏病相关症状出现的主要原因，透析治疗往往不能完全解决毒素堆积问题，还可能引起其他症状[22]。较多的症状群与较差的身体健康状况相关，而较高的心理情绪症状与较差的心理健康相关。症状群可能比单独症状有更显著的影响[23]。本研究病人透析1个月时和透析3个月时症状群较确诊时增多，透析充分性水平较低可能与尿毒症症状和容量超负荷症状严重程度相关。此外，血红蛋白水平、储存铁及贫血参数与更广泛的症状相关，包括能量下降、不宁腿综合征和肌肉不适、认知受损及总体症状负担。透析病人普遍存在睡眠障碍问题，已有研究显示，病人的透析充分性与其睡眠质量呈正相关[24]。无论血液透析还是腹膜透析都难以做到透析充分，大多数病人体内存留一定毒素及一些大分子物质，如甲状旁腺激素等，这些毒素及大分子物质易导致病人入睡困难、易惊醒、肌肉痉挛及骨疼痛等。临床工作人员可鼓励病人进行适当运动，从而改善透析病人睡眠质量[24]，也可通过物理治疗减轻肌肉痉挛等症状。透析病人普遍有下肢水肿表现，水潴留可导致头痛，诱发肺水肿，导致肺负荷过重，出现咳嗽症状。不宁腿综合征与透析病人低钙、高磷有关。血磷增高是皮肤瘙痒的直接原因。临床工作人员一方面应根据医嘱指导病人合理搭配膳食结构、服用补钙降磷等药物；另一方面要积极评估病人的透析方式及频率，尽可能做到透析相对充分。

4、结论

围透析期病人存在多种症状且发生率高，透析1个月时、透析3个月时的症状群构成较为稳定，未随时间变化明显改变。临床工作人员应关注围透析期病人症状群并进行干预，缓解多种症状，降低症状群对病人的影响，提高病人生活质量，减少住院费用。本研究在统计过程中发现选择血液透析的病人症状负担高于腹膜透析病人，但透析方式的选择与病人年龄、职业、残余肾功能等因素有关，而这些因素又可能影响症状负担，后期将针对透析方式和症状负担水平进一步研究。

参考文献:

[1]蔡艳菊,肖惠敏生活方式对维持性血液透析患者预后影响的研究进展[J]中国血液净化,2021 ,20(2):115-117

[2]程梁英,付平,周莉终末期肾病新入血液透析患者3个月内死亡危险因素分析[J].临床肾脏病杂志,2019,19(8):598-604.

[4]何天明,吴禹池,林启展终末期肾病患者围透析期感染的临床特征及预后分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2022,23(2):118-122.

[5]王芳,张静.慢性心力衰竭患者症状群测评工具的研究进展[J]护理学报, 2016, 23(22):28-32.

[9]宋媛媛,蒋晓莲血液透析患者症状群及其测评工具的研究进展[J].护理学报,2017,24(15):39-43

文章来源:李蕊,吴越,郑晓峰等.围透析期病人症状群轨迹的纵向研究[J].护理研究,2023,37(18):3281-3286.