循证医学作为近十几年来医学领域发展的新起之秀，给现代临床医学研究和临床实践带来了巨大变革。从1996年将循证医学概念引入国内至今，循证医学的理念和模式已经在我国医学多个领域中得到探索应用[1]。临床医学发展植根于基础医学教育，循证医学如何从临床走向教学已然受到越来越多的关注，利用循证医学理念和模式对医学教育进行改革或许将成为医学教育发展的一个新方向[2]。因此，如何在临床学科教育中引入循证医学，以提高医学教育质量，推动医学教育改革，就显得格外重要。

1、循证医学的含义

循证医学直译为“以证据为基础的医疗科学”，它是现代流行病学与现代临床医学结合的智慧结晶，是流行病学原理方法在临床医学领域的具体实践应用[3]。加拿大临床流行病学家DavidL.Sackett定义循证医学为：“将目前可获取的最佳研究证据、医师个人的专业临床技能与经验，患者的实际情况与个人价值取向，三者恰当合适地结合在一起，为患者制定出切实可行的治疗方案”[4]。其核心思想表现为任何医疗诊断的确定均应基于客观最新的临床科学研究证据，即医生为患者作出诊断、专家确立治疗指南和政府制定相关医疗卫生政策时都应依据现有最可靠的科研进展来实行具体方案。这也就要求医生在临床诊治过程中，以患者为中心，不断更新临床知识，将现有最好的研究证据、个人经验与患者的意愿综合考虑，以达到最佳诊疗效果[5]。

2、循证医学在中医临床教学实践中的应用进展

循证医学作为一种前沿医疗理念，区别于传统经验医学，它更强调的是以人为本，以证据为依托，这契合了当代医学教育的改革要求[6]。加之现代信息技术的迅猛变革，为循证医学提供了更广阔的发展平台，也使得循证医学已逐渐从临床研究走向临床教学，成为医学教育改革的焦点。将循证医学思维运用到临床教学实践中，即发展为循证医学教育。在阅读大量临床学科教学实践探索后我们不难发现，现有的循证医学教学模式大致可概括为“提出问题—查找证据—分级评估证据—筛选证据—应用证据”[7]。这种模式突破了传统教育思维的束缚，它是以教材为理论教育基础，以具体疾病的诊断治疗的最新进展为现有可获取的最佳证据，并提出疾病诊疗的现有疑点供学生思考。既体现了基础教材与临床最新科研进展并重，又将师生互动、课堂指导和课外探索结合，证明了在临床教学中引入循证医学的可行之处，极大的提高了医学教学质量水平[8]。在具体教学操作中表现为两点。一是在课堂上以具体患者的实际问题为中心：教师以临床某常见病为例，选取具体患者的实际问题→介绍对该问题可能采取的经验诊断方法及其现有最新证据→介绍对证据评估的标准并对现有最新证据进行严格评估→学生最终根据自己获取的证据、经验、患者的实际情况及意愿做出临床诊断。二是开展、参与临床研究：当发现具体患者的实际问题无研究证据可寻，而该问题在临床实践中具有普适性、并给患者以及社会造成压力时，指导学生设计临床试验来解答这一问题，并对该设计进行可行性分析，张涛在外科教学引入循证医学，一方面打破了外科这门实践性、技术性很强并基于经验的教学模式，使学生主动搜寻最前沿最全的相关科研技术，并应用到手术当中。在此过程中，学生增强了动手实践能力，强化了主动学习意识，提高了在操作过程中遇到问题积极解决问题的能力。这对于培养动手能力强、有搜寻最前沿技术的高素质外科大夫具有重要意义。胡建华在心内科临床实习带教中以及赵轶雯和龚勇在内科见习带教中都渗透了循证医学理念。通过与对照组的比较，应用权威的统计方式，应用循证医学后，学生的学习兴趣大涨，他们乐于提出问题、积极分析问题以及解决问题的能力得以提高，同时也强化了学生自我学习的能力和医患沟通的能力，提升了他们的职业道德素养，这对于现阶段缓解紧张的医患关系及解决见习生实习生临床水平低的问题提供了一个很好地思路。闫呈新等在影像学研究生教学中以及张颖等在妇产科见习教学中，应用循证医学理念构建新的教学模式，都具有统计学意义[9]。结果显示，新的教学模式优于传统的教学模式，学生成绩得以提升的同时，也更乐意接受新的教学模式。因为新模式加深了学生对疾病的认识，调动了学生学习的积极性，同时也提高了自身理论结合实践的能力、创新能力以及临床病例阅片分析思辨能力。更重要的是，这种模式使得他们具备了终身学习的职业意识，加速他们从模仿型、记忆型人才转变为创新型、思考型人才。也只有这样才能符合新世纪医学对于医学生的新要求，培养更多的高素质医学人才。由此可见，循证医学已经逐渐得到了越来越多临床学科的实践认同，综述其意义可得：循证医学理念引入临床教学提高学生对医学知识的兴趣、利用网络信息技术等新科技对医学信息的更新能力、改善医患关系的能力[10]。同时，该举措对临床实践行为的规范也具有重要的意义。把循证医学引入到临床学科教学中，可帮助医学生和医务工作者掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，从而实现人才培养的可持续发展。因此，继续进行深入贯彻的教学改革已然是一种趋势。

3、循证医学引入临床教学的意义

循证医学的介入使传统医学模式不断被打破，并形成了“社会—心理—生物医学”新模式，建立了以患者为中心，以证据为依托，证据、经验、患者主体间的有效互动，这种思维教育模式对临床教学的影响主要体现在以下几点：（1）改变人才培养模式。该模式打破传统“填鸭式”的教学方式，强化了学生知识更新能力、自我学习能力及医患沟通意识，有效建立起从理论教学到临床实践的桥梁[11]。（2）从短期的“学历”教育转变为终身教育。循证医学要求有不断学习的习惯和能力，终身教育从纵向寻找知识的连续性、从横向寻找知识的统一性，真正体现“活到老，学到老”的内涵。（3）对老师的能力也提出了更严苛的要求。老师要熟悉相关课程和最新临床知识，并且能将理论与临床结合，以更好的拓展学生的思路、培养人才[12]。李川江在外科教学中总结到，在教学中引入循证医学很重要的一点意义就在于，这种教学模式极大提升了医学生的综合素质，有利于培养出应当今社会所需、医德良好、医术精湛的合格医学生。

4、循证医学在中医临床教学中存在的不足

尽管看到了循证医学理念为临床教学指明了新的发展方向，但由于循证医学在我国的发展尚不成熟，在实践探索过程中难免暴露种种不足。具体主要体现在以下几方面。

4.1 带教老师缺乏专业培训

循证医学教学的关键在于给医学生传达一种理念，培养医学生运用循证观念获取、处理、运用证据的能力，这就对带教老师提出了较高要求。但当前实践中带教老师很少接受专业培训，循证医学思维尚不健全，多依靠主观评价，这亟待在教学改革实践中加以规范[13]。

4.2 理论研究多于实践

虽然循证医学越来越多的被应用于各个临床学科教学研究，但有相当大的一部分仅仅局限于理论研究，并未真正涉及教学实践，使得循证医学理念不能有效深入贯彻到更多学科。即便是在做教学实践调研，一味生搬硬套的研究也不在少数[14]。

5、临床教学中应用循证医学思维的优点

（1）循证医学思维激发学生学习新知识、掌握新技术的热情，有利于学生提高独立获取新知识、新技术的能力。（2）循证医学思维培养了学生以证据为指导的医疗行为模式，使学生个人智慧与经验相结合，建立了新世纪高级临床执业医师应具有的专业职业素质。（3）循证医学思维养成了学生珍惜医疗资源的良好习惯，将有限的医疗资源发挥最大的效用，符合我国医疗体制改革的发展方向[15]。（4）循证医学思维帮助学生在巨大的医学信息资源库中筛选研究成果的精华，使得学生有限的时间与精力得到最有效的利用。（5）融入中医特色。优化方案设计中医现代化首先要有中医特色，有特色才有生命力。“辨证论治”是中医临床诊疗的基本原则，中医药的临床研究同样需要遵循辨证论治，这就决定了在制定受试者的纳入标准、给药方案和结果评价时需要考虑中医证候因素，否则必将影响假说的合理性与结果的真实性。因此，研究者既须考虑中医药的特点，同时也必须遵循临床研究的原理和方法[16]。如果研究方法存在严重缺陷，无论多符合中医药理论，也会重蹈“低质量研究”的覆辙。循证医学以其科学的理念和实践的方法学得到医学界的一致认可。

6、内科教学中循证医学皀应用策略

6.1 提出临床实践

在向学生介绍循证医学的基本理论、方法、技巧后，向学生提供检索最新、最佳证据资料的网络，指导学生如何准确、迅速、完整地获取所需医学文献，而后要使其了解到如何正确的阅读、评价医学文献，如何掌握基本的原则及方法，逐渐认识到传统经验医学的不足及循证医学的优势，最终在老师的引导下基于循证医学理念针对某个实际的临床问题进行分析与讨论[17]。首先提出临床实践问题，老师要结合教材内容通过各种渠道收集真实的病例资料，组织学生进行分组讨论，提出需要学生循证的问题。比如消化内科中胃溃疡、十二指肠溃疡的患者，如合并有类风湿性关节炎，需要长期服用非甾体类抗炎药物，此时可以向学生提出问题：非甾体类抗炎药物与胃溃疡、十二指肠溃疡的发病是否有直接相关性？是否是其危险因素？临床上如何进行预防？请通过循证分析上述问题。

6.2 寻找解决问题的依据

在信息技术手段越来越发达的今天，学生寻找解决临床问题的最常用手段就是网络，访问医学专业数据库、网站等，查找最新、最佳的科学证据。检索医学证据时需要注意，循证医学并非将传统医学教育模式完全摒弃，而是要以传统教学模式为基础，将“以学生为主体”的教学理念融入其中，启发学生善于发现实践问题的能力[18]。内科学临床学习需要学生提前做好大量的准备工作，而主要方式就是查找文献，借鉴流行、权威医学网站中的相关知识，分析问题发生的原因、问题的演变过程及后果，并在这个过程中寻找解决问题的方法及途径。整个过程中，学生主动学习，积极投入文献检索及分析，科学运用现代化技术手段寻找科学证据，不仅可以加深对所学疾病的认知，还可以不断更新其知识体系，从而不断提高其临床思维能力。

6.3 科学证据的评价

医学领域发展至今，各类文献报道不可计数，如何在海量文献报道的海洋中选择合适的最佳证据，就需要对证据的真实性、可行性做出评价，并结合实际病例阐述自己的诊断及治疗思路。以呼吸内科为例，评价医学教育证据的科学性主要从质量、实用性、范围、强度、指标、情景等六个方面进行评价。老师要指导学生对检索到的证据进行鉴别，从中分析出可应用于临床治疗的证据、可判断疾病治疗健康预后的证据等，并剔除无效证据，分析无效证据产生的原因等。从某种程度上讲，科学证据的评价是培养学生评判性思维能力的过程，学生在研究、分析科学证据的同时，逐渐积累更多理论经验，增强其应用循证医学开展医疗服务的思维方式[19]。最后，老师要指导学生对经过分析、筛选的科学证据进行总结中，老师给予适当的点评，评价其应用于临床工作中的效果，提出最终的临床处理原则。

循证医学又称为求证医学、实证医学或有据医学，这一理论是为了解决临床问题而提出的，以遇到的问题为出发点，寻找证据并对证据进行评价，综合分析其安全性与有效性，准确的评价结果，并以此作为对于疾病诊断、治疗和预后的临床理论和方法。由此不难看出，循证医学正是以问题为中心的临床医学方法。学生在临床实习过程中，每天都会遇到各种各样的问题，传统教学方法中，教师会对这些问题进行解答，学生只是被动的接受，缺乏独自解决问题的能力。由教师或学生通过观察、总结提出一系列问题，问题提出后先由学生进行简单的假设，之后以小组学习的形式进行相互讨论，并通过查阅相关书籍、文献，也可以利用网络资源的便利对于问题相关证据进行收集、整理，得出结论后进行集体讨论，最后由老师解答问题，对于学生得出的结论给予评价、分析[20]。

7、结语

中医内科是以中医学理论为指导，研究人体的内脏疾病知识，并通过中医药进行治疗。中医内科是一门实践性较强的学科，仅仅通过理论知识学习是比较片面的，最好的学习方法是将理论与实际相结合，运用中医学理论来阐述内科病因，并进行诊治，只有通过不断的认知、实际操作才能够掌握中医内科学的相关知识。然而传统的临床教学模式过于简单，容易使得学生产生懒惰心理，导致学生实习期间不但没有提高其实践操作能力，甚至理论知识也没有提升，使得学生真正踏入工作岗位后面临许多问题，不仅阻碍了学生未来发展，同时也给医院的社会形象产生负面影响。随着现代临床医学改革更新，很多理论知识已经逐渐淘汰，临床教学模式也面临着转化、改变。循证医学教学模式是一种新型的教学方法，以提高医学人员的综合素质和临床上治疗质量为目标，通过以患者为中心，让学生自主查询资料，在提高自主学习能力的同时，提升学生的科研精神，减少学生的懒惰心理，让学生对疾病知识有着更深刻的了解。在中医内科实习生中，应用循证医学教学模式后，帮助学生建立循证医学思维，提高学生独立自主学习能力和小组合作精神，有利于激发学生的学习兴趣，对提高临床教学质量具有重要意义。

总之，临床医学具有较强的实践性，而内科学与各科有着密切的相关性，传统医学一味向学生灌输知识，无法保证教学效果，循证医学则教给学生学习的方法，培养其终身学习的意识，可大大提高学习效果。在日常教学中，要按照循证医学教学的基本流程进行，以深入浅出的问题为核心，在其问题的引导下步步深入，使学生掌握自我更新知识、提高临床技能的方法，提高其综合素质及专业能力，从而提高其职业综合竞争力，为其后续的临床工作打下坚实的基础。

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基金项目:广东省临床教学基地教学改革研究项目研究成果,课题编号2017JD061.