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基于刻意练习理念的辨证教学模式培养中医临床思维能力探究

2024-07-26 72 上传者：管理员

摘要：以培养学生中医临床思维能力为导向，探索刻意练习理念在中医辨证教学中的运用，以符合刻意练习理念，有明确的目标、清晰的内容、有效的过程、及时的反馈、反复练习的循环的教学设计，帮助学生形成自动心理表征。文章在辨证理论教学中尝试多种方法，在辨证实践教学中尝试分阶段教学（情境案例教学、临床实践教学、病案书写教学），将西方教学理论与中医传统教学相融合，提升中医辨证教学质量，以期为中医辨证教学提供新思路、新方法。

关键词：
中医临床思维
中医辨证教学
刻意练习
医师教育培养
教学改革
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近年来，无论是西医学还是中医学的医师教育培养，无论是医学院校教育时期还是毕业后教育时期，都越来越重视临床思维能力的培养，特别是实践教学阶段，是培养医学生及规培医师临床思维能力的关键窗口；正确临床思维模式的建立，有助于医学生及规培医师日后临床能力的稳固提升[1]。中医临床思维能力是中医日常诊疗中的核心能力，中医临床思维过程包括在中医理论的指导下，收集临床资料，探究病因病机，处理分析证候，辨出正确病证，而后给予合适的治疗及调护方案，是中医辨证整体思维体系在医疗实践中的体现[2]。中医临床思维能力的培养需要扎实的理论基础以及在实践中不断地学习演练总结[3]，是一个系统复杂的过程，中医辨证思维又是中医临床思维的核心一环，也是中医临床教育的难点。我们根据刻意练习的特点以及优势，将其理念引入中医辨证教学模式中，并在临床实践教学中予以运用，有助于培养和提升医学生及规培医师的中医临床思维能力。

1、刻意练习训练模式

刻意练习是由美国心理学家爱利克·埃里克森提出的一种学习模式[4]，概括来说指的是在长期性、系统性学习的过程中列出明确目标并及时给予反馈。刻意练习不是一味地进行枯燥、重复性的练习，而是一种精心设计的有目标、有反馈、有提升的学习方法[5]。其主要过程包括以下几个方面。

1.1 有确定的目标

首要条件是在刻意练习前设立具体、可达到、阶段化、分层次的目标。如果这个目标过于简单，容易达到，那么刻意练习可能会演变成无意义的重复练习，所以合适目标的确立十分重要，这也需要我们在日常临床教学过程中不断总结提炼，面向不同教学的对象设立差异化、分层次的教学目标。譬如在面对实习生时，我们设计的目标多倾向于望闻问切四诊采集资料的过程、类证鉴别的掌握情况、辨病辨证的总结、中医临床思维的简单思考；而面向规培医师时，我们设计的教学目标，则考虑到整体临床思维能力、辨证辨病分析的能力、临证处理的方案等多方面。当然不同年级的规培医师，教学目标又有一些具体的差异。对于更高层次的学员，通过临床实践教学的实施，促使规培医师发现不足，主动思考，主动学习，营造良好的学习氛围，为他们的自主学习打下基础。

1.2 关注学习区走出舒适区避免恐慌区

学习区这一概念由美国诺尔·迪奇教授提出，具体来说就是，在这一区域内的内容知识点具有一定的挑战性，需要受训对象凭借自身的努力或者外界的指导、帮助后才能够达到。通过这样“跳一跳能摘到苹果”的过程练习，可以达到提升受训对象能力的目标。舒适区、学习区、恐慌区这三个区域是一个同心圆的概念，舒适区在最里层，这个层次的内容知识多是受训对象已掌握的，在舒适区内提出目标，只是无意义的重复练习，无法实现能力的提升，反而可能会导致厌学情绪。在恐慌区，存在的问题是受训对象目前无法解决的，会造成受训对象产生畏难情绪，打击其受训学习的积极性。所以说在临床实践过程中，针对教学对象进行阶段性知识水平的评估也是非常重要的，有助于我们划分教学对象的舒适区、学习区、恐慌区。在临床教学的过程中需要关注学习区，帮助学生走出舒适区，避免恐慌区。

1.3 专注状态的营造

全神贯注、专心致志是刻意练习过程中提升学习效率的心理保证[6]，在反复专注于当前练习内容的过程中，提高注意力把控水平，进一步提升学生元认知能力。在临床教学过程中，轻松舒适的教学环境至关重要，平和的语言、眼神的交流也是不可或缺的，这都能帮助实习生及规培医师达到稳定的心理状态，从而专注于刻意练习。同时也要意识到注意力的动摇性，注意力是呈周期性起伏变化的，在教学设计中，要注意引导学生积极思考、主动输出，使其专注于当前的临床教学过程，更要避免纯理论知识的灌输，牵引临床思维过程的主线，进行积极的心理鼓励，引导学生循序渐进。

1.4 给予及时精确反馈

在进行练习后，需要予以及时精准的反馈评价，可形成“目标-练习-反馈-纠正-再反馈-再纠正”“目标-练习-反馈-纠正-巩固练习”的模式，在明确目标的前提下，练习后及时反馈，在反馈的基础上促使学生有的放矢地再练习，可根据需要进行上述过程的循环，以巩固练习的成果，从而有效完成螺旋式上升的练习循环，提升练习的质效，形成刻意练习的自动心理表征[7]。在帮助学生复盘练习的过程中，找出改善点、薄弱点，使学生完善巩固练习，进一步厘清临床思维，在临床思维能力提升的同时得到学习能力的提升，达到授人以渔的目的。

2、中医辨证教学

国医大师熊继柏[8]曾撰有《中医的生命力在于临床》一文，指出中医临床辨证施治在中医实践中的重要性。中医辨证能力的训练和提高是一个复杂的过程，必须经过大量的学习和实践才能熟练掌握。在新时代背景下，在中医临床教学方面，要做到守正创新，在保留中医传统教学优势的基础上，适应时代的发展，提升培训效率与质量，以求达到教学成效最大化。在2022年8月颁布的《住院医师规范化培训内容与标准》中，分层次分阶段的培训要求已被明确提出，基于分层递进的教育原理，运用刻意练习以更好地实现以能力为导向的教学目的。具体在中医辨证教学的过程中，我们基于刻意练习的方法，在中医辨证理论教学、情境案例教学、临床实践教学、病例讨论教学的过程中做了一些尝试。

3、刻意练习在中医辨证教学模式中的运用

3.1 探索多方法辨证理论教学树立中医临床思维

运用刻意练习，形成记忆模式，在辨证教学的基础理论阶段，要有明确的教学目标、清晰的教学内容、有效的教学过程、及时的教学反馈以及反复练习的循环。同时需要注意的是，在基础理论教学阶段也要注重学生学习能力的培养，而不是单一的理论灌输。在具体过程中可以运用辅助记忆手段，包括谐音、歌诀、图片、情境记忆等，将难以理解的知识条块赋予意义，形成中医理论知识印象，而后使学生发挥自主性，要求其将记忆点、掌握点进行复述，赋予自己的理解；进一步可以开展教学工作坊，让学生通过小组讨论、绘制思维导图、发表观点，展现思维模式，教师在这个过程中，及时予以反馈，引导方向，引导学生针对薄弱点再进行反复记忆与巩固，最终给予学生一个客观测试的评价。通过这个过程，使学生将需掌握的基础理论点内化，也促进学生自主学习能力的培养，发掘学生对中医的兴趣点，为中医辨证实践教学以及学生中医思维的培养打下基础。

3.2 实行多阶段辨证实践教学强化中医临床思维

在中医辨证实践教学中，我们设计了包含情境案例教学、临床实践教学、病案书写与讨论教学等模式，旨在从多方面训练学生中医辨证能力，提升临床思维。在教学过程中也遵循早临床、多临床人才培养模式，给学生创造临床实践的机会。

3.2.1 情境案例教学阶段

在情境案例教学时，要注重知识内容体系的分层和复盘。为使教学更有针对性、层次性，在教学实施前，以扫描二维码、调查问卷或者现场调查的形式了解学情。在设计情境案例时，可采用中医经典案例结合临证案例，先将案例所涉及的知识点罗列，然后根据教学层次的不同，予以选取，并进行适当合理的修改，形成不同层次的版本，使得情境案例符合教学所用。通俗地讲，可以设计低阶版及高阶版的教学案例，对于有临证基础的学生，我们可以先将情境案例中的相关资料予以隐藏，通过在案例教学的过程中引导和展示，营造主动思考的氛围。具体在教学过程中，要求学生以小组为单位，自主完成问诊、搜集四诊信息（部分信息通过学生要求老师提供的方法获得）、辨证分析、得出对应病证诊断及治疗预防与调护。教师根据各学生小组的讨论结果，给予及时分析和讲解，组织学生再分析讨论，得出修正后正确的辨证路径，通过多次的复盘和修正，形成学生刻意练习的自动心理表征，在有目标、分层次的循环练习中，使得学生初步掌握中医辨证思维思路与方法，为后期的中医临床实践打下基础。

3.2.2临证实践教学阶段

在临证实践教学阶段，要注重规范模式的建立和反复训练，比如中医四诊资料中舌脉象信息的正确收集，需要学生临证不断地练习，教师及时反馈和评价，使学生由量变到质变，达成螺旋式上升，从而取得刻意练习的自身技能。在一般的门诊教学中，带教老师要避免因患者繁多而缺失主动带教，要给学生创造临证实践的机会，不同于观摩和抄方，要引导学生主动思考，及时予以点拨。可以采用一分钟教学法，分派具体任务，对学生进行提问，引导其主动思考，比如这个患者舌脉象如何、辨证诊断是什么、哪些四诊信息可以支持。然后肯定其对的地方，纠正错误，在这简短的过程中，帮助其抓住临床辨证主线，通过重复练习，使其不断树立正确辨证思路。尝试设立教学门诊，运用典型门诊病例进行教学，学生独立问诊、收集四诊资料、撰写病历、得出理法方药，教师在旁有针对性地进行指导和反馈，然后进行修正，形成实践-分析修正-再实践的模式，通过模式的循环，帮助学生建立坚实的中医辨证思维模式。

在教学查房中，病例的选择体现刻意练习中目标分层的理念，比如在以实习生为查房主体时，选取病名和证型相对单一、基础疾病较少、舌脉象比较典型的患者，使学生对于理法方药有基本的脉络认识。在有临证基础的规培医师为查房主体时，选取相对复杂的典型案例。以咳嗽为例，简单病例的基本辨证思路是辨外感与内伤、辨咳嗽特征、辨痰的特征。外感当分清风寒、风热与风燥；内伤咳嗽当辨清病变所涉及的脏腑，注意询问患者饮食、嗜好、情绪、汗出、二便、口渴情况等，找出理法方药[9]。在面对相对复杂的病例时，需考虑其他兼夹证或变证，如在咳嗽时气息短促，或胸闷，或心悸，《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，临证需仔细甄别四诊资料，类证鉴别。也可能出现各症状表现之间或症状表现与舌脉象等不相符合的现象，不能用一元论的辨证分析所概括的情况，需要进行思维处理分析，抽丝剥茧找出理法方药的正确线路进行取舍和解释。在教学时还可以引入经典[10]，比如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中对于各种变证如何辨证施治、随证变法，使学生在临证实践时能更好地理解中医经典，并能体会运用。在临证实践教学后，布置自习课业。学生结合临证实践内容，有指向地学习，更能激起求知的兴趣。

3.2.3 病案书写阶段

在临证实践教学后，需要对教学成效进行评价和分析。中医病案的书写既是帮助学生进一步理清思路，将中医临床思维过程进行总结的过程，又是临床教师检验学生学习情况和能力提升情况的观察窗口，帮助教师进行教学总结和改进。同时书写病案的讨论分析过程也是再教学的过程。这种重复过程有助学生于形成刻意练习中的自动心理表征，树立正确的临床思维模式，培养临证分析问题、解决问题的能力。在《史记·扁鹊仓公列传》中就有西汉名医淳于意《诊籍》的记载。当代名老中医学术经验传承中病案的总结和归纳也是非常重要的部分[11]，病案的书写反映了中医人的临证思维过程，也是诊治经验和临床教训的总结。中医病案书写是提高学生中医辨证分析能力的有效途径[12]。在临证实践教学后，要求学生书写相应中医病案，促使其参与具体病例的分析和思考，增强主动学习的意识，提高学习积极性。在书写具体病案时，对临证实践过程是有回顾和复盘的，比如进行辨证分析时，学生可能会思考，有哪些四诊资料没有搜集完全，导致辨证分析的过程不够贯通严谨。在形式上，先由每位学生书写临证病案，递交给带教老师，带教老师进行批注并反馈给学生，而后在固定时间进行小组点评讨论。在这不断重复练习的过程中，达到刻意练习的明确目标，不断完善学生的临证辨证思路。

4、小结

刻意练习理念在中医辨证理论教学、案例教学、临证实践教学等方面的运用，旨在依据科学可操作的教学方法和工具，减少教学过程中的个体偏差，帮助学生通过刻意练习，形成中医辨证思维的自动心理表征，从而提高其识别中医辨证规律及临证解决问题的能力，提升中医辨证教学质量。后续我们将进一步探索，希望根据刻意练习理念，以胜任力为导向，建立中医辨证教学评价的里程碑。

参考文献:

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[2]张亚妮,卜倩.培养中医临床思维在中医院校教学中的探索[J].新疆中医药,2022,40(2):40-43.

[3]疏欣杨,李得民,杨道文.试论中医思维教学在综合医院中医教学工作中的重要性及其提高路径[J].中国中医药现代远程教育,2021,19(24):179-182.

[5]牛宝荣.“刻意练习”:促进作业改进的一个视角[J].基础教育课程,2021(6):9-15.

[7]谢芳,王薇,赵珍珍,等.基于刻意练习理念的病例分析教学在麻醉科住院医师规培中的应用[J].现代医药卫生,2020,36(24):4021-4023.

[8]熊继柏.中医的生命力在于临床[J].中医药导报,2005,11(1):25-27.

[9]唐鑫,石拓,徐乐乐.基于中医教学查房培养中医临床思维的探索与实践[J].中西医结合研究,2022,14(4):286-288.

[10]张静,史宏,韦玉娜,等.运用案例教学法讲授《金匮要略·痰饮咳嗽病》教学效果分析[J].广西中医学院学报,2009,12(1):101-103.

[11]王晓戎.《中医病案学》教学体会[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(7):219-220.

[12]沈祥立,郑莉,郭琳,等.在规范化培训中培养中医临床思维的思考与探索[J].中医教育,2020,39(1):74-77.

文章来源:颜靖文,陆瑞峰,林云志,等.基于刻意练习理念的辨证教学模式培养中医临床思维能力探究[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(16):56-58+65.