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中医情志护理缓解肿瘤病人癌性疼痛的Meta分析

2024-06-28 37 上传者：管理员

摘要：目的:系统评价中医情志护理缓解肿瘤病人癌性疼痛的效果。方法:计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library数据库中关于中医情志护理治疗癌性疼痛病人疼痛的随机对照试验，检索时限从建库至2023年8月5日；由2名研究者独立筛选，并对纳入文献进行数据提取，然后通过RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果:最终纳入26篇文献，涉及4 044例病人。Meta分析结果显示，两组病人疼痛视觉模拟评分(VAS)[MD=-1.88,95%CI(-2.46,-1.29),P<0.000 01]和疼痛数字评分(NRS)[MD=-0.89,95%CI(-1.31,-0.47),P<0.000 1]差异有统计学意义。结论:现有证据表明，在常规护理基础上运用中医情志护理可降低癌性疼痛病人VAS评分、NRS评分，有效缓解病人疼痛程度。

关键词：
Meta分析
中医情志护理
循证护理
癌性疼痛
肿瘤治疗
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癌性疼痛是恶性肿瘤病人常见的临床症状之一[1],多为肿瘤直接侵犯人体正常组织或与肿瘤治疗相关而引起的疼痛症状,不仅严重影响治疗病程,还显著降低病人生活质量。据报道,我国癌性疼痛发生率达40%～90%,晚期恶性肿瘤病人甚至高达80%以上,且1/3的病人为中重度以上疼痛,甚至部分病人在临终前仍遭受疼痛折磨[2]。当前对于癌性疼痛的治疗仍以三阶梯止痛法为主,效果较为显著。然而大量临床实践表明,止痛药、麻醉药会带来成瘾性、依从性、耐受性等问题。《癌性疼痛规范管理办法》中明确指出,对于癌性疼痛要更加重视非药物镇痛方式的应用和专科护理能力的提升,且护理作为与病人关系最为密切的一环,在其中扮演着重要角色[3]。因此,必须开发更加全面有效的专科护理方法以减轻病人疼痛,提高生活质量。中医特色护理以中医基础理论为指导,以临床实践为基础,围绕“辨证施护”和“整体观念”对疼痛实施独特的护理手段,如按摩、针灸、穴位贴敷、情志护理等。随着中医观念和人文关怀理念的不断深入,中医情志护理更多地被运用到临床实践中,能有效提高病人痛阙、减少药物使用[4]。但目前仍缺乏中医情志护理干预癌性疼痛效果的有效评价,本研究通过Meta分析评价中医情志护理对肿瘤病人癌性疼痛的缓解效果,为临床运用中医情志护理改善癌性疼痛提供循证证据。

1、资料与方法

1.1文献检索

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(Wan Fnag Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、Pub Med、Web of Science、EMbase、the Cochrane Libr ary数据库中关于中医情志护理治疗癌性疼痛病人疼痛症状的临床研究,检索时限从建库至2023年8月5日,采取主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文检索词为:“中医情志护理、中医特殊护理、中医护理”“癌性疼痛、癌因疼痛、癌症疼痛”等;英文检索词为:“Chinesemedicinenursing、TCM emotionalcare、traditional Chinese medicine nursing”“cancerpain、tumorpain”等。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准

1)研究对象:明确诊断为恶性肿瘤,并存在癌性疼痛的病人;2)干预措施:对照组采取包括饮食、疼痛管理、用药、心理护理等常规护理,试验组采取包括消除心因、移情易性、示意、以情胜情法、激情法等的中医情志护理;3)结局指标:疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scal e,VAS)、疼痛数字评分(Numerical Rati ng Scale,NRS);4)研究类型:随机对照试验(RCT)。

1.2.2排除标准

1)Meta分析、系统评价、流行病学调查等非RCT文献;2)分组设置不合理,无法提取有效数据的文献;3)重复发表的文献。

1.3文献筛选及资料提取

由2名研究者独立完成文献检索。将检索文献导入Note Express3.2.5软件中去除重复文献,严格遵循纳入及排除标准阅读文献标题、摘要及全文进行筛选。若有异议,与第3名研究人员讨论达成一致意见。然后对有效文献进行数据提取,内容包括发表作者、年份及研究对象的例数、干预措施、评价指标等。最后,由第3名研究者进行汇总核查。

1.4文献质量评价

应用Cochrane手册推荐使用的风险偏倚工具对纳入文献进行质量评价,包括随机分配方法、分配方案是否隐藏、盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果、偏倚来源6个方面。完全满足上述标准为A级,部分满足为B级,完全不满足为C级。

1.5统计学方法

采用Rev Man5.3软件进行Meta分析,定量资料以标准化均方差(SMD)或均方差(MD)作为效应量,取95%置信区间(CI)。异质性检验采用I2检验分析,若P≤0.1且I2≥50%,表明各研究间异质性较大,采用随机效应模型进行分析,否则采用固定效应模型进行分析。最后绘制漏斗图分析发表偏倚。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1文献筛选流程及结果

初步检索获取相关文献523篇,通过剔重、初筛、复筛后最终纳入文献26篇[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30],且均为中文文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2纳入研究的基本特征及质量评价结果

纳入的26篇中文文献[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30]均为RCT,涉及4044例病人,其中对照组2020例,试验组2024例。对纳入文献进行质量评价,共有11项研究[5,6,10,12,13,15,17,19,21,24,30]采用随机数字表法,1项研究[14]采用随机序贯综合平衡法,14项研究[7,8,9,11,16,18,20,22,23,25,26,27,28,29]仅提及随机分配法,文献质量均为B级。纳入研究的基本特征和质量评价结果见表1、图2。

表1纳入研究的基本特征和质量评价结果

图2纳入研究的质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 VAS评分

20项研究[5,6,7,10,12,14,15,16,17,18,19,20,23,24,25,26,27,28,29,30]以VAS评分作为疼痛评价指标。各研究间异质性较高(P<0.00001,I2=98%),故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示,与对照组相比,联合中医情志护理能够有效降低肿瘤病人癌性疼痛的VAS评分[MD=-1.88,95%CI(-2.46,-1.29),P<0.00001]。采用敏感性分析探索异质性来源,逐一剔除单项研究后重新计算I2,未发现明显改变,说明该结果较稳定。综合考虑异质性可能与癌因不同或中医情志护理不同有关。见图3。

图3中医情志护理缓解癌因性疼痛病人VAS评分的森林图

2.3.2 NRS评分

6项研究[8,9,11,13,21,22]以NRS评分作为疼痛评价指标。各研究间异质性较高(P<0.00001,I2=89%),故采用随机效应模型合并效应量。Meta分析结果显示,与对照组相比,联合中医情志护理能够有效降低肿瘤病人癌因性疼痛的NRS评分[MD=-0.89,95%CI(-1.31,-0.47),P<0.0001]。采用敏感性分析探索其异质性来源,逐一剔除单项研究后重新计算I2发现,当剔除莫艳春等[11]的研究后,各研究间异质性可接受(I2=21%,P>0.05),采用固定效应模型合并效应量[MD=-0.66,95%CI(-0.80,-0.52),P<0.05],可能与该研究未明确提及癌因有关。见图4。

图4中医情志护理缓解癌因性疼痛病人NRS评分的森林图

2.4发表偏倚

本研究纳入结局指标为VAS评分的文献共20篇,进行发表偏倚检验并绘制漏斗图发现,分布较为集中,提示发表偏倚的可能性较小。见图5。

图5 VAS评分漏斗图

3、讨论

本研究结果显示,在常规护理的基础上运用特色中医情志护理法,能够有效降低癌性疼痛评分,缓解疼痛程度。但Meta分析中各研究间异质性较大,可能与中医情志护理手段及癌因不同等有关。首先,不同中医情志护理手段的作用方式、作用速度等均不同,因此在癌性疼痛病人身上所反映的疼痛缓解程度亦有不同。通过研究比对发现,在癌性疼痛病人中医情志护理干预上,需强调情志辨识,即根据中医情志理论收集病人中医证素,从整体观念出发进行情志辨别。基于中医情志辨识以外的护理手段包括以情胜情法、消除心因法、顺情导泻法、移情易性法、共情示意法、安神静志法、五行音乐疗法、五声疏泄法等。以情胜情疗法是基于五行生克制化所衍生的情志刺激疗法,通过以积极情绪抵御消极情绪维持情绪平衡,有效抵消病人的病态心理,也能增强免疫力及心理韧性,提高疼痛阙值。消除心因疗法是基于言语沟通消除心理原因,恢复内心平静,减轻焦虑、抑郁等负面情绪所带来的身体不适症状,也通过改善睡眠逐步增强免疫力。顺情导泻疗法通过引导正确释放负面情绪表达,减轻可能的极端情感,更好地应对不良情绪,从而缓解躯体症状。移情易性法通过与他人深入探讨情感认知,将情感正确投射他人或者他物上,更好地理解心理状态,找到解决问题的能力。共情示意法是通过向病人传递情感支持,使得他们被理解和被关心,协助缓解负面情绪,减轻自我内在负担,获得情感解脱。安神静志法包括冥想、呼吸练习等,不仅能平静焦虑、紧张情绪,更好地应对患病后的认知压力,也能改善睡眠,促进身心愉悦,从而减轻疼痛感知程度。五行音乐疗法主要是利用不同音乐元素与五行对应,从而激发或缓解情绪,调节情感,改善躯体焦虑。五声疏泄疗法则是通过不同声音的表达来宣泄不良情感,能够减少负面极端情绪,舒缓躯体症状,减轻躯体疼痛不适症状。此外,不同癌因所造成的疼痛程度不一,对研究结果产生影响,本研究中以消化道恶性肿瘤为主,肺癌次之。

恶性肿瘤在发展过程中,往往会演变为一种典型的身心疾病。在恶性肿瘤病人诊治的病程中,如不安、焦虑、恐惧、绝望等情绪交织出现,而这些情志变化无时无刻不在影响病情的发展,诱发或加重病情,而疼痛常作为其最直观的临床表现。因此,在改善恶性肿瘤病人癌性疼痛上,要特别重视情志的影响。中医情志护理以中医情志理论为指导,以良好的护患关系为纽带,运用科学护理方法进行情志调适,有利于调和五脏,改善病人疼痛症状[31]。且开展中医情志护理较常规护理模式更加人性化、完善和有效。

4、小结

现有证据表明,中医情志护理能够有效降低肿瘤病人癌因性疼痛的疼痛评分,改善疼痛症状;其作为镇痛药物的辅助治疗手段具有独特优势。但本研究所纳入的文献质量整体不高,对于盲法的选择和描述均不明确,且由于中医情志护理的特殊性,使得最终纳入的研究均为中文文献,存在一定的发表偏倚。今后仍需大样本、多中心、高质量的随机对照试验进一步探索最佳中医情志护理方案,为改善癌性疼痛提供更多的非药物镇痛方式,提升专科护理能力。

参考文献:

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