腹膜透析病人的体能相当于肾功能正常的同龄人群的60%,并且在开始透析后逐渐下降[1,2]。随着透析时间延长，病情进一步恶化，逐渐丧失自理能力，不能独立生活[3]。研究表明，运动可以有效改善病人的身体活动能力、有氧运动能力、机体功能、肌肉力量、心血管功能和营养状况[4];还可以改善认知功能，减缓认知障碍的进展[5]。腹膜透析病人的体力活动/运动临床实践指南明确指出，医护人员应鼓励腹膜透析病人增加体力活动，提高运动功能[6]。目前，临床上还没有专门为腹膜透析病人设计的运动项目，本研究旨在针对腹膜透析病人自身特点设计安全有效的锻炼项目。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2021年12月—2022年2月在新沂市某医院腹膜透析中心规律复诊并且自愿参与本研究的病人作为研究对象，均签署知情同意书，并通过医院伦理审查(伦理号：新沂人医-2021-048)。纳入临床研究对象共40例，随机分为观察组和对照组各20例，研究过程中，对照组有2例病人依从性较差，未按规定完成整个过程，退出研究；1例病人研究过程中复查血钾6.7 mmol/L,终止试验，最终共有37例病人顺利完成本研究，其中观察组20例，对照组17例，试验过程中无不良事件发生。两组病人性别、年龄、婚姻状况、工作状况、家庭收入、医疗支付方式、运动阶段、宗教、原发病、并发症个数、文化程度、身高、体重比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2腹膜透析病人复健操的改良设计

1.2.1文献研究

1)检索策略：按照“6S”证据模型[7]检索与腹膜透析病人运动相关的指南、专家共识、系统评价、原始研究。检索数据库包括：BMJ Best Practice、世界卫生组织(Word Health Organization, WHO)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse, NGC)、国际指南协作网(Guidelines International Network, GIN)、苏格兰校际指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)网站、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)网站、循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute, JBI)、UpToDate、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、医脉通、中国知网、万方数据库、维普数据库。检索时间从建库至2021年11月1日，检索语言限定为中文和英文。以中国知网为例，检索式为(篇关摘=锻炼+运动+操) AND (主题=腹析+腹透透析，持续不卧床+腹膜透析疗法);英文检索以PubMed为例，检索式为：("peritoneal dialysis, continuous ambulatory"[MeSH] OR "peritoneal dialysis"[MeSH]) AND ("exercise"[MeSH])。2)文献纳入及排除标准：纳入腹膜透析病人运动相关文献；文献类型包括指南、证据总结、系统评价、Meta分析、专家共识；语种限定为中文、英文；排除无法获得全文的文献、计划书、会议报告及质量评价较低的文献。3)文献质量评价：专家共识和系统评价采用JBI循证卫生保健中心评价标准(2016)[7]。研究人员均需接受循证研究的系统培训，有一定的循证研究经验，2名研究人员独立进行文献质量评价，第3名研究人员在他们意见不统一时进行判定。4)证据的提取、整合及评价：对纳入文献的证据进行提取，提取内容包括文献的发表时间、来源数据库、证据类型、文献研究主题、作者的主要观点等。2名研究人员独立提取证据，对同类或相似内容，进行归类或概括，第3名研究人员在他们意见不统一时进行判定。证据纳入的等级根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014)[7]确定，分为1～5级，设计越严谨，证据等级越高(1a为最高级别，5c为最低级别),结合JBI证据推荐强度分级原则确定证据推荐级别。

1.2.2专家小组会议

专家纳入标准：考虑专家的基本条件(学历、职称、专业),对专家进行严格筛选。专家遴选条件：1)从事腹膜透析相关领域或康复医学领域5年及以上；2)本科及以上学历；3)中级及以上职称；4)自愿参加本研究。专家会议主题：根据研究目的，确定本次专家小组会议的主题主要包括以下几个方面：1)讨论肾脏复健操对于腹膜透析病人适用性；2)确定改编肾脏复健操方案；3)对腹膜透析病人运动方案的进一步建议。实施过程：组织专家小组会议，主持人现场发放研究相关资料，介绍本次会议的目的、内容和方法等。专家根据会议主题发表意见和建议，填写专家一般资料表。会议结束后，研究人员梳理和总结专家意见，统一建议达成共识。

1.2.3文献研究结果

1.2.3.1文献筛选结果

通过检索数据库初步获取文献995篇，其中EMbase 392篇，Web of Science 208篇，PubMed 39篇，the Cochrane Library 3篇，万方数据库89篇，中国知网169篇，维普数据库26篇，中国生物医学文献数据库69篇。经过EndNote和人工去重，剔除173篇，阅读文题、摘要剔除文献791篇，阅读全文剔除文献26篇，最终纳入文献5篇[8,9,10,11,12],其中4篇为系统评价及Meta分析，1篇文献为专家共识，纳入文献特征见表1。

表1纳入文献特征

1.2.3.2纳入文献质量评价结果

本研究纳入1篇专家共识、4篇系统评价及Meta分析，专家共识评价除条目6为“否”,其余均为“是”,文献质量较高予以纳入；4篇系统评价及Meta分析均设计完好，研究严谨，整体质量较高，予以纳入。

1.2.4证据汇总结果

由2名经过循证护理培训的专科腹膜透析人员，独立阅读纳入的文献，共提取16条证据，最终归纳运动类型、运动时间、运动强度、运动频率、停止指征5个方面共16条证据。证据汇总结果见表2。

表2腹膜透析病人运动指导最佳证据汇总

1.2.5专家会议结果

本次专家会议共有14名专家参加，年龄(41.5±9.7)岁；工作年限(16.35±6.66)年；硕士5人，本科9人；高级职称9人，中级职称5人；专业方向：肾内科腹膜透析医学专家5人，康复科医学专家3人，慢性管理专家1人，腹膜透析护理专家2人，肾内科护理专家3人。专家的权威程度以权威系数(Cr)表示，专家对方案的判断依据以Ca表示，专家对问题的熟悉程度以Cs表示，Cr=(Ca+Cs)/2,Cr≥0.70为可接受值。专家Cr=(0.886+0.914)/2≈0.900。在肾脏复健运动疗法基础上，根据现有最佳证据，结合临床实践经验，专家建议腹膜透析病人每周进行3次或4次，每次30～60 min的有氧运动；每周不低于2次抗阻训练；建议从低强度运动过渡到中等强度运动；建议开始运动前先做热身操；为了防止腹膜透析管漂管，不建议腹膜透析病人做平卧位时腹部运动，如卧位抬臀。具体内容如下。

1.2.6改编复健操

1.2.6.1热身操

1)颠脚：动作持续10～15 s, 5 s慢慢抬起脚跟，5 s慢慢放回地面，重复5～10次。2)抬腿：5 s慢慢往前抬起一边的脚，5 s慢慢弯曲膝盖往上抬，重复5～10次，换另一边。3)举手：5 s慢慢抬起两边手臂，5 s慢慢把两边手臂放下来，重复5～10次。4)半蹲：5 s小幅度弯曲膝盖，5 s回到原来的姿势，重复5～10次。

1.2.6.2健步走

每日20～60 min,每周3～5次。

1.2.6.3抗阻运动

1)单脚站：维持1 min,换另一边做一样的动作，以上动作为1组，每日3组。2)深蹲：边慢慢弯曲膝盖往下蹲3～5 s,一边吸气一边伸直膝盖回到原本的姿势3～5 s,重复5～10次，以上动作为1组，每日3组。3)膝靠胸：腿靠近胸部3～5 s,静止1 s,回到原本的姿势3～5 s,换另一侧做同样的动作，重复5～10次，以上动作为1组，每日3组。4)抬臀：抬起臀部3～5 s,静止5～10 s,慢慢放下臀部3～5 s,重复5～10次，以上动作为1组，每日3组。

1.3干预方法

对照组进行常规护理：住院期间维持原有的护理健康宣教内容，发放腹膜透析健康手册，护士每日进行生命体征测量，检查腹膜透析管情况。每天进行20 min的健康教育，包括腹膜透析导管的维护、每日出入量的记录、如何合理搭配膳食以及鼓励病人运动等。出院后病人维持原有的运动锻炼习惯，护士按照科室计划，按时进行电话或微信随访。

观察组干预方法：在常规护理基础上进行改良复健操锻炼，病人入院前3 d,由腹膜透析中心护士，对病人进行复健操的指导，病人在住院期间即学会锻炼方法，出院后，根据制定的锻炼计划，按时完成。锻炼每周3次或4次，每次30～60 min,每次开始运动前，评估病人身体状况，有高血压病史的病人锻炼前测量血压，要求血压不超过180/110 mmHg,不低于90/60 mmHg,检查腹膜透析管是否固定妥当，出口处是否有渗血、渗液、红肿压痛等情况，无特殊情况开始锻炼。此项内容住院期间由护士完成，出院后由病人完成。

1.4效果评价

干预3个月后，采用生活质量量表(SF-36)和疲乏评定量表(FAI),比较两组病人干预后生活质量和疲乏情况。SF-36是一种常用的评估个体生活质量的工具，信效度良好，Cronbach′sα系数>0.8,包括生理功能、身体疼痛、身体角色功能、总体健康感觉、社交功能、情感角色功能、心理健康、生活满意度8个维度，共36个条目[13]。得分>117分定义为生活质量良好，得分为72～117分定义为生活质量中等，得分<72分定义为生活质量差。FAI是一种用于评估疲劳感的自评量表，信效度良好，Cronbach′sα系数>0.9,由13个问题组成，涵盖了疲劳的频率和严重程度、疲劳的影响范围、疲劳与情绪的关系、疲劳的起始时间和持续时间等方面的内容，用于测量疲劳的频率、严重程度、影响范围以及疲劳对生活质量的影响[14]。该量表使用方法简单，容易完成，提供了可靠和有效的疲劳评估结果，可用于评估各种疾病引起的疲劳症状。FAI得分<4分表示无疲乏，4分为一般性疲乏，5分为中度疲乏，≥6分为重度疲乏。

1.5统计学方法

采用Excel软件录入数据，为确保数据录入准确无误，一人录入，一人核对。采用SPSS 21.0进行统计学分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差

描述，行t检验；偏态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M(P25,P75)]表示，行秩和检验；定性资料采用例数、百分比(%)描述，行χ2检验。

2、结果(见表3)

表3两组干预后SF-36、FAI评分比较

3、讨论

3.1改良复健操运动项目适用于腹膜透析病人

运动可以减缓慢性肾脏病的疾病进展，提高病人的躯体功能和生活质量，降低腹膜透析病人的死亡率[15]。研究显示，游泳可能会导致透析管感染[15],复健操可以在家中也可在户外进行，不需要进行水中锻炼，可以规避此类风险。复健操锻炼可以采用拉伸弹力带、拮抗自身重力等方式进行抗阻训练，和举重相比，通常不会增加腹内压力，避免给腹膜透析病人造成不良后果[10,11,12]。复健操的部分动作与太极、八段锦等中国传统锻炼项目相似[16],可以提高病人的肢体灵活性和柔韧性。改编复健操将不同的锻炼方式联合起来，而不是只做某一种方式的锻炼，能够达到多种锻炼效果。

3.2改良复健操锻炼强度适合腹膜透析病人

人体在进行高强度运动时，需要更多的氧气和营养物质，肌肉、心脏、肺等器官需要更多的血液供应，肾脏血液分配相应减少，可能导致肾小球滤过量下降，进而影响肾功能。腹膜透析病人进行复健操锻炼时使用主观疲乏感觉评分为11～13分[17],是适合腹膜透析病人的运动强度。基础功能较差的病人，可以先从低强度热身操开始，逐渐过渡到有氧运动，增加运动强度，从而改善机体功能。热身操可以每天进行，有氧运动时间为每周3～5 d,抗阻运动时间为每周不少于2 d,每次30～50 min。在进行有氧运动和抗阻运动时，人体会产生不同的代谢产物，对肌肉组织的修复和再生产生影响。因此，腹膜透析病人应避免在同一天进行有氧运动和抗阻运动。对于基础功能差的病人，可以分时间段进行运动，如上午运动15 min,下午运动15 min,从而达到累计目标时间。

3.3改良复健操能够提高腹膜透析病人的生活质量，减轻病人疲乏感

除了疾病影响因素外，腹膜透析病人需要定期进行透析治疗，包括透析液交换、管路维护、饮食管理、用药管理等，给病人的生活造成一定的压力。改良复健操锻炼可以提高病人的身心健康水平，通过户外运动，增加社交互动的机会，有助于增强社会支持，提高自信心和幸福感。与徐芸等[18]研究结果相同，改良复健操能够降低腹膜透析病人的疲乏感，提高生活质量。

4、小结

腹膜透析是治疗慢性肾衰竭的一种方法，与血液透析相比具有独特的优势，病人可以在家中进行治疗，灵活性更高，透析效果更稳定。对于需要长期透析治疗的病人来说，腹膜透析可以成为他们的首选治疗方式。此外，腹膜透析相对于血液透析而言，对病人的心脑血管系统和骨骼代谢系统的保护更好，受到腹膜透析病人的青睐。腹膜透析也有一定的缺点，由于需要频繁更换透析液和日常携带透析管，导致部分病人活动受限，或者担心活动会导致不良后果，身体活动减少，身体功能退化。本研究根据腹膜透析病人疾病特点，检索循证医学的证据，设计肾脏复健操，应用于腹膜透析病人中，为医护人员指导腹膜透析病人运动提供参考。本研究临床试验部分样本量较少，后续研究可以扩大样本量，设计严谨的随机对照试验，验证改良复健操对腹膜透析病人的生理、心理等方面的影响。

参考文献:

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[6]张帆,廖婧,黄柳燕,等.《腹膜透析患者的体力活动/运动》临床实践指南解读[J].护理研究,2022,36(12):2074-2077.

[7]胡雁,郝玉芳.循证护理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2018:36-108.

[11]中国医师协会康复医师分会肾康复专业委员会,马迎春.我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识[J].中华肾脏病杂志,2019,35(7):537-543.

[13]王港,袁移安,黄基立,等.SF-36量表在评估维持性血液透析患者生活质量中的应用[J].临床肾脏病杂志,2018,18(102):107-108.

[16]林基伟.八段锦对腹膜透析患者临床疗效影响的非随机对照研究[D].广州:广州中医药大学,2017.

[17]苗璐,田劭丹,李加葵,等.癌症相关性疲乏评估量表研究进展与应用[J].中国全科医学,2022,25(21):2686-2690.

[18]徐芸,张伟,江守伟,等.有氧运动结合抗阻运动对化疗期肿瘤患者癌因性疲乏及生活质量干预效果的Meta分析[J].护士进修杂志,2023,38(5):424-430.

基金资助:南京医科大学康达学院科研发展基金课题,编号:KD2022KYJJZD112;徐州市卫生健康委科技项目,编号:XWKYHT20230004;

文章来源:范美荣.腹膜透析病人复健操改良设计及临床应用[J].循证护理,2024,10(13):2398-2402.