产科急危重症是围产期孕产妇死亡和围产期新生儿死亡的重要原因，通常早期没有明显先兆，而且病情常常发展极为迅速，部分产科危重症导致的产妇或（和）新生儿的不良预后容易引起医疗纠纷[1]。因此加强对临床本科医学生的产儿科合作训练对提高医学生的产儿科临床技能，降低孕产妇和围产期新生儿死亡有着极其重要的意义。既往临床带教的模式是单纯依靠传统讲授式教学模式和临床工作中的病例积累来提高学生的临床操作技能，难以应对产儿科瞬息万变的情况。同时，产儿科一旦孕产妇和新生儿发生不良结局，医患纠纷发生的机会明显升高，如何提高学生的医患沟通能力也是迫在眉睫需要解决的问题。

该研究将PBL联合iSIM情景模拟教学模式应用于产儿团体合作培训，模拟当发生羊水栓塞、子宫破裂、产时或产后出血、肩难产、子痫发作、胎盘早剥和脐带脱垂等产科急危重症和新生儿窒息复苏时，临床医师迅速、准确的判断能力和及时处理的能力，并采用标准家属模拟抢救过程中的医患沟通。通过有效的产儿科团体合作急救演练，提高临床医学生对孕产妇危重症的早期识别能力，以及对孕产妇和新生儿的救治能力，为避免和减少围产期不良结局的发生提供重要保障。

1、研究对象与方法

1.1 研究对象

此次研究选取2022年7月—2023年6月在广东省中山市人民医院产科和新生儿科轮转的四年级实习医师共72人为研究对象，按工号末位奇偶数随机分配为试验组（n=36）和对照组（n=36）。

1.2 研究方法

试验组和对照组的指导教师均取得临床带教资格并通过专业临床技能培训考核。两组实习医师均实行小组教学，以每6人为1小组，所有实习医师前期均接受产科危重症、新生儿复苏的理论培训。其中，对照组采用传统理论授课和操作示范的教学模式，教学时间为2个学时。试验组采用PBL教学联合iSIM情景模拟教学的系统方法，期间穿插标准家属进行医患沟通，教学时间为2个学时。试验组和对照组每1个小组6个实习医师，演练角色分工利用Excel来实现现场随机抽签。教学结束后比较两组实习医师理论、操作考核成绩和医患沟通能力，并用团队合作评价工具（collaboration self-assessment tool,CSAT)[2]和中文版SEGUE量表[3]对两组实习医师的医患沟通能力进行评价，两组实习医师对各自接受的教学模式完成满意度调查问卷，并进行组间对比。

1.3 教学评价方法

CSAT包括2个维度，11个项目，每个项目的评价均分为4个层次，每个项目为1～4分，根据参与团队合作的意愿和行为频率递增。2个维度为人际交往能力（interpersonal skills）与个人自身能力（intrap⁃ersonal skills）。其中，人际交往能力维度包括5个项目，即个人贡献程度（contribution）、团队支持程度（team support）、问题解决能力（problem solving）、团队态势感知（team dynamics）、与他人互动（interac⁃tions with others）。个人自身能力维度包括6个项目，即动机/参与（motivation/participation）、个人工作质量（quality of work）、时间管理能力（time man⁃agement）、个人准备工作（preparedness）、角色灵活性（role flexibility）、个人反思（reflection）。CAST的总分最高值为44分，总分得分为10～25分为“合作能力初步形成”，26～34分为“合作能力得到发展”，35～44分为“合作能力已经建立”。应用统计学方法分析并评估PBL+iSIM情景模拟教学模式在产儿科团体合作培训与传统的教学模式培训教学效果。

该研究采用中文版SEGUE量表[3]对两组实习医师的医患沟通能力进行评价。SEGUE量表评分包括准备阶段、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊5个维度，按每个项目20分，满分100分。两组实习医师对各自接受的教学方法完成满意度调查问卷，问卷的选项分别为非常满意、比较满意、一般满意和不满意；两组实习医师选择非常满意、比较满意和一般满意的人数占每组总人数的百分比为满意度，比较两组实习医师对教学方法满意度的差异。

1.4 研究流程

第一步，明确课程目标。掌握孕产妇常见危重症和新生儿生后评估及复苏流程。

第二步，模拟产儿科合作临床情景设计。模拟胎盘早剥并出血致新生儿发生濒死状况、产妇产后大出血；孕妇发生早产，引起新生早产儿需窒息复苏等；胎儿宫内窘迫，羊水III度浑浊，新生儿重度窒息急救等。搭建情景框架和学习主干，地点为临床技能中心，模拟产房或手术室，配备SimNew B高仿真模拟新生儿、可控后台程序；口唇闪现蓝灯体现紫绀，相应听诊点可听诊心音、呼吸音，可配合气管插管操作等多种功能；设备包括辐射台、心电、脉氧监护仪、手术隔离衣、无菌手套、供氧装置、复苏气囊（或T组合）、吸氧面罩、喉镜、气管插管、药品等。

第三步，团队案例模拟演练。每个小组6名实习医师，其中1名实习医师检查复苏设备，2名实习医师扮演产科医师负责孕产妇分娩过程危重症的早期识别和产后并发症，及时采取救治措施，1名实习医师负责指挥抢救和与家属沟通，2名实习医师负责新生儿复苏。演练过程通过不断提问或相应操作触发后可提供临床信息（或由后台电脑程序提供），操作失误可导致病情恶化，反之则复苏成功。

第四步，反馈互动。案例完成后围绕课程目标，以实习医师为主体，教师引导双向反馈互动过程。

1.5 研究内容

该课题研究PBL+iSIM情景模拟教学模式在产儿团体合作培训中的应用价值，通过对比试验组（PBL+iSIM）和对照组（传统理论授课+操作示范）实习医师培训后的理论成绩、操作成绩、医患沟通能力、学生的满意度和团体合作能力，从而比较两种教学模式在产儿科合作培训项目的应用价值。

1.6 研究目标

该研究通过在产儿团体合作培训中联合应用PBL和iSIM情景模拟教学模式，探讨该教学方法能否提升孕产妇急救和新生儿复苏培训的教学质量和提高实习医师新生儿急救的操作能力、团队协作能力和医患沟通能力，并得到临床教学推广。

1.7 统计分析方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行分析。计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用n(%)表示，两组间比较应用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 研究对象一般情况

此次研究共纳入研究对象72人。试验组36人，其中男性16人（44.4%），女性20人（55.6%）；年龄为20～23岁，平均为（21.80±0.889）岁；对照组36人中，男性18人（50%），女性18人（50%）；年龄为20～23岁，平均为（21.69±0.786）岁。两组入组前摸底考试，试验组成绩为（82.833±4.025）分，对照组成绩为（83.472±4.130）分。两组基线资料对比，差异无统计学意义(均P>0.05)，如表1所示。  

表1 试验组和对照组实习医师的基线资料 

2.2 两组实习医师的理论和操作成绩比较

研究结果显示，试验组理论考核成绩为（84.444±4.545）分，操作考核成绩为（84.139±4.673）分；对照组理论考核成绩为（84.250±4.771）分，操作考核成绩为（80.444±4.046）分。两组对比，试验组操作考核成绩优于对照组，组间差异有统计学意义（t=3.586,P<0.05）；而两组理论考核成绩的组间差异无统计学意义（t=0.177,P>0.05）。如表2所示。

表2 两组实习医师的理论和操作考核成绩比较

2.3 两组实习医师的医患沟通能力和满意度比较

研究结果显示，试验组医患沟通能力为（86.75±6.044）分，高于对照组的（79.50±5.931）分，两组差异具有统计学意义（t=5.137,P<0.001），如表3所示。试验组满意度为97.22%，优于对照组的77.78%（χ2=6.222,P<0.05），如表4所示。

表3 两组实习医师的医患沟通能力得分比较结果

表4 两组实习医师对教学方法的满意度比较结果

2.4 两组CSAT评价指标比较

试验组CSAT评价总得分为（42±2.137）分，高于对照组的（34±1.609）分，组间差异有统计学意义（t=17.196,P<0.05）。以上各种指标显示，PBL联合iSIM情景模拟教学模式优于传统的教学模式。比较两组CSAT评价的各个项目，结果显示除了个人准备工作项目两组间无统计学差异外（t=0.993,P>0.05），其他项目包括动机/参与、个人工作质量、时间管理能力、角色灵活性、个人反思、个人贡献程度、团队支持程度、问题解决能力、团队态势感知和与他人互动等项目，差异均有统计学意义（均P<0.001），如表5所示。  

表5 协作自我评估比较结果

3、讨论

iSIM情景模拟教学是一种通过对仿真虚拟情景医学教学模式进行优化后的教学方法，通过模拟高仿真医学情境、设备配合，构建一种团体互动的教学模式，力求达到最优化的医学模拟教学效果[4]。既往国内的研究报道结果显示，情景模拟教学模式对于心肺复苏术、妇产科手术、新生儿窒息复苏、儿科和重症治疗科住院医师临床教学等教学活动具有十分重要的意义[5,6,7,8,9]。随着医学的发展，高端模拟模型以及模拟机器人等逐渐应用于情景模拟教学，使模拟的情景更加逼真，让教师和学生更有亲临真实抢救情景和手术场景的感受[10,11,12]。

PBL教学是一种以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，该模式应用“以学生为中心”的理念去改善传统教育的被动学习模式，激发学生的自主学习能力和创造力[13]。近年来，学者尝试应用PBL联合不同的教学方法，例如PBL联合思维导图辅助CBL在心内科见习教学[14],PBL联合情景教学模式应用在医院感染防控、新生儿窒息复苏、内科教学、急诊教学等领域，并取得良好效果[15,16,17,18,19]。该课题应用iSIM模拟教学模式并遵循“明确课程目标—模拟课程设计—团队案例模拟演练—反馈互动”的流程进行教学。通过应用PBL案例教学方法让实习医学生查阅相关文献，深入剖析患者的诊断和鉴别诊断，掌握产科危重症的识别要点，然后结合高度仿真的iSIM情景模拟教学模式来进行急救演练，避免传统填鸭式教学模式。在教学中应用SimNew B高端模拟人进行演练，配套虚拟病人和生命体征变化的软件，从而使演练过程逼真、贴近临床。现今医患关系紧张，实习医师临床实践机会减少，尤其是产儿科，医学模拟教育因具有可重复性、无风险的特点，弥补了医学教育资源相对缺乏的不足。该研究将基于问题的学习（PBL）联合优化情景模拟教学模式（iSIM）应用于产儿科团队合作培训中，结果显示该教学模式能够有效提升实习医师的团队合作能力、新生儿急救实践技能，以及教学满意度，为高质量完成临床医学生的培训提供了有力保障，有利于提高教学效果和教学质量。但是，该研究是采用SimNew B高仿真模拟新生儿模型来实施医学模拟教育模式，由于高仿真模拟新生儿模型价格较高，目前只能在有条件的教学医院开展。相信随着医学模拟技术和相关技术的不断发展，医学模拟设备的性能和价格会越来越有优势，助力医学模拟教育的普及，培养更多医学人才。

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基金资助:2021年广东省临床教学基地教学改革研究项目(2021JD132);

文章来源:杨秀芳,曹伍兰,陈简,等.联合PBL和iSIM情景模拟教学在产儿团体合作培训中的应用[J].中国医学教育技术,2024,38(03):384-388.