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血液透析用中心静脉导管固定装置的设计及应用

2025-05-24 66 上传者：管理员

摘要：目的探讨血液透析用中心静脉导管（CVC）固定装置（导管固定套）的临床应用效果。方法自行设计一种血液透析用CVC固定装置。采用方便抽样法，选取2021年5月至2023年5月在上海某三级综合医院使用CVC行维持性血液透析的患者90例作为研究对象，根据随机数表法将其分为对照组（n=45）和观察组（n=45）。予对照组患者透气胶带并采用欧米伽固定法固定其CVC，观察组予自行设计的导管固定套进行固定。干预4周后，比较2组患者的医用粘胶剂相关性皮肤损伤发生率、导管滑脱发生率、导管周围皮肤瘙痒、患者舒适度，以及固定导管耗时和固定材料成本。结果观察组患者医用粘胶剂相关性皮肤损伤发生率低于对照组（P<0.05），导管周围皮肤瘙痒得分低于对照组（P<0.001），舒适度评分高于对照组（P<0.001），差异均具有统计学意义，2组均未发生导管滑脱。2组患者股静脉导管固定耗时无统计学差异（P>0.05）；颈静脉导管固定耗时、材料成本方面，观察组高于对照组（P<0.001）。结论导管固定套可有效降低医用粘胶剂相关性皮肤损伤及导管周围皮肤瘙痒的发生，改善患者的舒适度，且因其具有可重复使用的特性，长期使用或可减少导管固定的材料成本支出，具有一定的经济效益。

关键词：
中心静脉导管
医用粘贴剂相关性皮肤损伤
导管固定套
护理
血液透析
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中心静脉导管（centralvenouscatheter,CVC）是血液透析患者主要的血管通路之一，60%以上的患者首次血管通路为CVC，且CVC已成为我国使用率第二位的血管通路，颈内静脉和股静脉是常用的置管部位[1-2]。目前，粘胶产品是用于固定CVC管路的主要材料，而移除粘胶时会损伤皮肤屏障，使皮肤极易发生医用粘胶剂相关性皮肤损伤（medicaladhesiverelatedskininjury,MARSI）。MARSI是指在移除粘胶产品后出现持续30min或更长时间的红斑或其他的皮肤异常(包括但不限于水疱、大疱、糜烂或撕脱伤)[3]。成人患者中MARSI的发生率为10.7%～18.6%，而经外周置入中心静脉导管（peripherallyinserted-centralcatheter,PICC）患者MARSI的发生率高达26.40%～33.99%[4-7]。损伤的皮肤通常伴有伤口瘙痒症状，因此，干预时也要考虑患者舒适性[8]。此外，患者肢体活动往往会使固定导管的胶布极易脱落，引起导管尖端迁移，增加导管滑脱的风险[9]。国内外学者关于PICC固定方式改良的相关研究报道较多[10-13]，而血液透析用CVC导管MAR‐SI的相关研究却鲜有报道。本研究针对血液透析用CVC的常见固定方式进行改进，设计了一种新型血液透析用中心静脉导管固定装置（简称“导管固定套”），该设计已获得国家实用新型专利，经临床应用效果较好。现报道如下。

1、导管固定套的制作与使用方法

1.1　材料及制作

接触皮肤部位的材料选用纯棉材质，结构包含3个部分：①12cm×20cm棉片a，在其中一端设置卡扣母端b，并在卡扣所在端设置魔术贴的钩刺面c，另一端设置与魔术贴对应的毛绒面；②2.5cm宽的弹性布带d与棉片a连接，并穿过卡扣公端e，可实现卡扣公端沿弹性布带滑行并滞留；③卡扣母端下方垫以棉质衬垫f。见图1。

1.2　使用方法

每次透析治疗结束后，由护理人员将导管外延部分用无菌纱布包裹，随后使用1cm宽的透气胶布将其缠绕，再置入专用导管固定套中，根据导管的方向和患者舒适度调整弹性布带的长度，松紧度以塞进一根手指为宜，股静脉导管固定为绕大腿一周，颈静脉导管固定为绕胸部一周（扫描文末二维码可查看导管固定套实际使用效果图）。

图1导管固定套结构示意图

2、导管固定套临床应用效果评价

2.1　研究对象

采用方便抽样法，选取2021年5月至2023年5月在上海某三级综合医院运用CVC行维持性血液透析的（maintenancehemodialysis,MHD）患者90例为研究对象。纳入标准：①透析龄>3个月，每周2～3次，每次4h；②CVC导管新置入后首次使用；③具有正常的理解和沟通交流能力；④患者知情同意参加该项研究。排除标准：①CVC周围皮肤已患有皮肤疾病者；②患者对导管固定套材料过敏。运用随机数表，将90例研究对象分为对照组（n=45）和观察组（n=45），2组患者的一般情况比较无统计学差异（P>0.05），见表1。本研究已通过中国人民解放军海军特色医学中心伦理委员会审核（030），由患者签署知情同意书。

表1　两组患者一般情况比较

2.2　干预方法

干预周期为4周，每次透析治疗结束后由回血护士进行固定，下一次透析治疗开始前由引血护士拆除。对照组患者CVC外延部分由护士采用纱布包裹，随后使用2条12cm×2.5cm常规透气胶布，采用欧米伽固定法固定于大腿/胸壁，2条胶布间距约3cm。观察组CVC外延部分经纱布包裹后使用导管固定套固定于大腿/胸壁，导管固定套专人专用，于每次透析治疗期间由责任护士使用酒精擦拭消毒，并进行记录与签名。

2.3　评价指标

2.3.1MARSI发生率

由护士在每次更换敷料时评估患者CVC导管外延部皮肤情况。移除医用胶粘剂后观察皮肤表面，符合MARSI定义，即确诊为MARSI。每次透析治疗时由研究者进行评估。MARSI发生率=同期发生MARSI的例数/观察周期内调查总例数×100%

2.3.2　导管滑脱发生率

导管滑脱又称非计划拔管，是指患者意外造成或有意所致的导管非计划性拔出。导管滑脱的发生率=某导管观察周期内非计划拔管例次/该导管观察周期内置管总例次×100%[14]。研究周期结束后由研究者进行统计。

2.3.3　导管周围皮肤瘙痒

运用视觉模拟评分量表（VisualAnalogueScale,VAS）让患者根据瘙痒程度进行自评，在0～10cm长的水平线上取点，0到该点的距离即为得分，得分越高表明瘙痒程度越严重，该方法在瘙痒程度的测量中信效度良好[15-16]。

2.3.4　舒适度

运用视觉模拟评分法在10cm长的标尺上进行评分，得分越高表明舒适度越好[17]，方法同VAS评分法。本研究中导管周围皮肤瘙痒和舒适度评分于每次透析治疗开始前由研究者收集数据，最后取研究期间所有评分的平均分。

2.3.5　颈静脉/股静脉导管固定耗时　

以导管外延部分包裹纱布为起始点，以导管外延部分完全固定于胸壁或肢体为终点，耗时以秒为单位。连续3次由下机护士对固定时长进行计时，最后取平均值。

2.3.6　固定材料成本

导管固定套制作成本、透气胶布均按医院购入价格计算患者所用的成本，以“元”为单位。研究周期结束后由研究者进行统计。

2.4　统计学方法

采用SPSS17.0分析数据，符合正太分布的计量资料采用均数±标准差表示，非正态分布的计量资料采用中位数和四分位间距表示，计数资料采用频数和构成比表示，组间比较采用χ２检验、t检验和Mann-WhitneyU检验；以P<0.05表示差异有统计学意义。

3、结果

3.1　两组患者MARSI发生率及导管滑脱率比较

观察组患者MARSI发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。两组均未发生导管滑脱。

3.2　两组患者导管周围皮肤瘙痒及舒适度评分比较

观察组导管周围皮肤瘙痒得分显著低于对照组，舒适度得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表3

3.3　两组患者导管固定耗时和固定材料成本比较

两组患者置管类型见表4。颈静脉导管固定耗时方面，观察组显著多于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）；股静脉导管固定耗时方面，两组无显著统计学差异（P>0.05）。固定材料成本方面，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表4。

表2　两组患者医用粘胶剂相关性皮肤损伤发生率比较

表3　两组患者导管周围皮肤瘙痒和舒适度评分比较

表4　两组患者导管固定耗时和固定材料成本

4、讨论

4.1　导管固定套可有效降低MARSI的发生率

美国《2021年版输液治疗实践标准》[18（]简称《标准》）中提出“护理人员需要关注导管固定装置引起的医用粘胶剂相关性皮肤损伤”。MARSI容易使皮肤发生可逆性或不可逆性的损伤，增加感染风险，导致医疗费用增加和生活质量下降[19]。粘胶产品在揭除过程中会损伤皮肤表皮细胞和角质层，从而损害皮肤屏障，增加经皮水分流失，最终导致皮肤破裂和MARSI发生[20]。血液透析患者每周行2～3次透析治疗，需反复去除和贴合胶布，增加了MARSI发生的风险。而研究[21]显示，降低医用粘胶的使用频次及避免同一部位反复粘贴和揭除粘胶剂可以有效降低MARSI的发生率。《标准》中提出要选择合适的固定装置来降低MARSI的发生风险，因此研究者设计了导管固定套。本研究发现，导管固定套可有效减少在固定导管时透气胶布的使用。表2显示，观察组的MARSI发生率仅为11.10%，显著低于对照组，且差异有统计学意义。这提示了与常规的透气胶布相比，导管固定套可以有效降低MARSI发生率。通过使用导管固定套，能够减少患者因频繁更换胶布导致的皮肤损伤风险，同时也增强了导管的稳定性和安全性，为患者提供了更为舒适和安全的治疗体验。

4.2　导管固定套不会增加导管滑脱风险

导管意外滑脱不仅会使患者遭受再次插管所带来的痛苦及插管部位可能发生的进一步损伤，构成二次伤害，而且阻碍了整体治疗进程，严重者甚至会威胁患者生命安全。而在《标准》中指出，导管固定不应影响导管的安全性和有效性。因此，在固定用具选择时需要考虑导管的安全性和固定的有效性。本研究中，观察组和对照组均未发生导管滑脱，这提示了导管固定套并未增加导管滑脱的风险。

4.3　导管固定套可有效降低导管周围皮肤瘙痒并能够提升患者舒适度　

医用粘胶引起的皮肤瘙痒严重影响了患者的睡眠质量[22]，致使皮肤因频繁且剧烈的抓挠而遭受持续性的损害，这不仅引发了患者的身心不适，还显著降低了其生活质量，甚至会加剧患者健康状况的恶化，增加住院风险，严重者会对远期死亡率产生不利影响[23]。本研究结果显示，观察组患者导管周围皮肤瘙痒评分低于对照组，舒适度评分高于对照组（P<0.001）。这可能与导管固定套的应用减少了透气胶布的频繁使用有关，且瘙痒症状的缓解在一定程度上提升了患者的舒适度水平。此外，对于股静脉置管的患者，采用导管固定套进行固定，能够有效降低腿部活动的受限程度，从而在一定程度上提升患者舒适度。

4.4　导管固定套在股静脉导管固定时未增加时耗

本研究结果显示，在股静脉导管固定耗时方面，两组无显著统计学差异（P>0.05）；而在颈静脉导管固定耗时方面，观察组耗时多于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。这提示了股静脉导管使用导管固定套并未增加护士的工作用时。尽管在颈静脉导管的使用中，导管固定套会略微增加护士的工作用时，但平均用时不到30s。对于容易发生MARSI的患者或因透气胶布引起严重瘙痒的患者而言，导管固定套是较合适的选择。观察导管固定成本，观察组高于对照组（P<0.001），可能与观察时间较短有关。导管固定套制作成本为35元/个，每6个月更换一次，材质可清洗后重复使用，一人一用，由患者自己保管。透气胶布为一次性消耗品，本中心使用的透气胶布为42.5元/卷，规格为2.5cm×5m，每次使用2根，长度约为12cm/根，每卷胶带约用20～21次，按照每周3次透析计算，每位患者7周左右就要消耗一卷胶带。因此，从长远的经济效益角度，导管固定套可以有效降低耗材成本和患者医疗费用的支出。

5、小结

血液透析用CVC固定套使用纯棉材质，易清洗消毒且可反复使用。同时，该装置制作简单且固定牢固，具有人群普适性特点。本研究结果显示，观察组在MARSI发生率、导管周围皮肤瘙痒、舒适度方面与对照组相比具有显著优势。但因样本量较小、观察时间较短，不能显示出导管固定套在预防导管滑脱和节约导管固定成本方面的优势，后续可以通过扩大样本量、延长观察时间，以观察导管固定套的使用效果，为临床运用提供可靠依据。

参考文献:

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[14]国家卫生计生委医院管理研究所护理中心护理质量指标研发小组.护理敏感质量指标实用手册:2016版[M].北京:人民卫生出版社,2016:157.

基金资助:海军特色医学中心卓优人才项目(21TPQN3203);

文章来源:费利燕,杨仁梅,谈帮元,等.血液透析用中心静脉导管固